1234567四川省省级机关事业单位基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请书申请单位 申请时间 四川省医疗保险管理局印制8单位名称组织机构代码 法人代表执业许可证号码所有制形式 服务方式医院等级 收费等级执业地址内设医疗保险管理部门名称联系人 联系电话单位开户银行及帐号职工总人数 高级职称人数 中级职称人数 初级职称人数 其它人数科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数科室设置及病床数9服务特色申请内容 （申请单位印章）法人代表签字： 年 月 日省医疗保险管理局意见（印 章）年 月 日10填写说明一、本表用黑色墨水的钢笔或签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“服务 方式” 一栏 是指开展“门诊”、 “住院”或“门诊+住院”。三、“内设 医疗保险 管理部门名称” 一栏 是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险业务管理的部门。四、“申请 内容” 一栏 由医疗机构填写申 请定点医疗机构协议管理的意向。五、最后一栏由省医疗保险管理局负责填写。六、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件；2、医疗机构等级证明材料；3、医疗机构收费标准的证明材料；4、大型医疗仪器设备清单；5、军队医疗机构提供主管部门颁发的有偿服务许可证和有偿服务收费许可证。七、咨询电话：（028）86522468
