遂宁工伤职工康复治疗申请表.DOC

遂宁市工伤职工康复治疗申请表医疗机构名称： XXX 医院 用人单位名称： XXXX 公司姓 名 张 XX 性 别 女 出生年月 XX 年 XX 月 X日 工伤时间 X 年 X 月 X日 住院科别、床号 XXX 受伤部位 右腿 身份证号码 51XXXXX 联系电话 139XXXXX 贴照片病史及治疗经过 右腿经医治后，现申请康复治疗。 （单位盖章） 用人单位意见经办人： 年 月 日责任医师意见经办人： 年 月 日（单位盖章） 协议医疗机构意见经办人： 年 月 日（单位盖章） 社保机构意见经办人： 年 月 日填表说明:此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。协议医疗机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。