1、- 1 - 汉中市常见疾病分级诊疗指南（2015 版）（11 个专科、70 种常见疾病）汉中市卫生和计划生育局2015年11月- 2 -心内科常见疾病分级诊疗指南冠心病冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。冠心病分为以下5种类型：1.无症状性心肌缺血型:又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血，指确有心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代 谢等异常)，但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。.心绞痛型: 是指由冠状动脉供血不足，心肌急剧、
2、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合症。.心肌梗死型: 是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，导致冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死,属冠心病的严重类型。.缺血性心肌病型: 是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和(或) 舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合症。.猝死型: 目前认为，该病患者心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失
3、常(特别是心室颤动)所致。根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心，下同）接诊冠心病病人应做出初步诊断，尽快转至上级医院。二级医院接诊冠心病危重病人做出初步诊断并进行维持生命的抢救处理，尽快转诊到建立应急系统的有资质开展直接PCI的三级医院，估计转诊时间延误超过90分钟的，有溶栓指征而无禁忌症的ST段抬高型心肌梗死病人，可以先溶栓治疗再转诊。病情相对稳定的病人应进行危险分层，择期 转诊至有资质开展直接PCI 的三级医院。三级医院危重及病情急性加重的冠心病患者应在三级医院行PCI治疗，经血运重建或药物治- 3 - 疗稳定的冠心病病人可转一级或二级医院进
4、行恢复、后续治疗及随诊。心律失常心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外,激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏 活动的起源和(或)传导障碍导致心脏搏动的频率(或)节律异常。心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病，它可单独发病亦可与心血管病伴发，可突然发作而致猝死，亦可持 续累及心脏而衰竭。.窦性心动过速( 窦速)窦速指成人的窦性心率100次/分，可由多种因素引起如生理 (如运动，兴奋)或病理(如甲状腺机能亢进) 原因引起，但临床所见窦速更常见于合并基础疾病或其他危急情况，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热 、血容量不足等。 还有一些少见原因导致的窦速，如迷走功能减弱会
5、导致不适当的窦速、体位改变时也可引起窦速(直立性心动过速综合征) 、窦房结折返性心动过速(是由于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成的心动过速，属于广义室上性心动过速的范畴)。.室上性心动过速( 室上速)室上速可分为广义和狭义的室上速:广义的室上速包括起源于 窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速，如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤 等，狭 义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速。如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图QRS波群上呈 现预激波， 这种情况又称 为预激综合征。本 节主要集中于狭义室上速。
6、.房性心动过速( 房速)是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动所引起。房速可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可 发生于无器质性心脏病者。特发性房速少见，多 发生于儿童和青少年，药物疗效差。房速时心率一般多在140-220次/分之间，但也有慢至140次/分以下或高至250次/分者，婴 幼儿可达300次/分以上。如同时伴有房室不同比例下传，心律可不规则。根据其发生机制的不同，分为房内折返性心动过速和自律性房性心动过速，发作时后者的心率通常快于前者，但心率有很多重叠，故临床上通常不易区分。由于心房不受迷走神经张力增高的影响，故采用刺激迷走神经方法如颈动脉窦按摩不能终止心动过速发作，但可减
7、慢心室率，并在心电图中暴露房性P波，此有助于与其他阵发性室上性心动过速相鉴别。- 4 -.心房颤动(房颤)房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，临床听诊有心律绝对不齐，心电图窦性P 波消失，代之以频率350-600次/ 分f波， RR间期绝对不等。根据合并疾病和房颤本身的情况，可以出现轻重不一的临床表现。房颤是最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心 脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性房颤。按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为四种类型：首次发作的房颤称为初发房颤；能够自行终止者为阵发性房颤(持续时间7天，一般48小时，多为自限性)；不能自行终止但经过治疗可以
8、终止者为持续性房颤(持续时间7天)；经治疗也不能终止或不拟进行节律控制的房颤为持久性房颤。.预激综合征合并房颤与房扑由于旁路的不应期短，合并预激综合征的房颤或房扑可以经旁路前传而造成非常快的心室率,患者出现严重的症状，少数患者还可诱发严重室性心律失常，心电图可见快速的旁路下传的宽QRS 波，伴有极快的心室率，可超 过200次/ 分，此种房颤或房扑应予电复律。.室性期前收缩( 室早)室早是常见的心律失常，典型的心电图特征：提前发生的宽大畸形的QRS波群，其前无P波，其后有完全性代偿间期，T波的方向与QRS 主波方向相反。.宽QRS波心动过速宽QRS心动过速为频率超过100次/min， QRS宽度
9、超过120ms的心动过速，以室速最为常见，也可见于室上性心律失常伴有室内差异性传导、束支或室内传导阻滞、部分或全部经房室旁路前传的快速室上性心律失常(如预激综合征伴有房颤/ 房扑，逆向折返性心动过速) 。.单形性室性心动过速( 单形室速)室速是指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室肌快速性心律失常，单形室速心电图出现宽大畸形的QRS波，其波形在心 电图 同一导联中一致， T波方向与主波方向相反，节律在120次分以上。根据室速的发作情况，分为持续单形室速(发作30秒或不到30秒因血流动力学不稳定必须终止)和非持续单形室速(不符合上述持续室速的定义) 。.加速室性自主心律心室率一般在55-11
10、0次/min，比较规则，大多 为60-80次/min ，很少超 过100次/min 。最常见于急性心肌梗死患者，再灌注治疗时最常见的心律失常，也可见于洋地黄过量、心- 5 - 肌炎、高血钾、外科手术、完全性房室 传导阻滞、室性逸搏、应用异丙肾上腺素后出现等，少数患者无器质性心脏病因。也偶见于正常人。10.多形性室性心动过速(多形室速)多形性室速是指QRS形态在任一心电图导联上不断变化，节律不规则的室性心动过速，频 率100-250次/min.常见于器质性心脏病，持 续性多形性室速可蜕变为室扑或室颤，造成 严重血流动力学障碍，根据有否QT间期延 长，分 为QT 间期延长的多形性室速(尖端扭 转性
11、室速 ,TdP)、正常 QT间期的多形性室速和短QT间期多形性室速。此种鉴别十分重要，不同的类型多形室速的抢救治疗措施完全不同。11.心室颤动(室颤)/ 无脉性室性心 动过速(无脉性室速 )室颤心电图特点为连续、不规则且振幅较小波动， QRS波群和T波完全消失，细颤波幅0.5mV，频率250-500次/分。无脉性室速指出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，也有心室率减慢，心电-机械分离，心排血量为零或接近为零。患者表现为突然意识丧失、抽搐，听诊心音及脉搏消失，血压测不到，呼吸呈叹息样，继之呼吸停止，是心脏骤停一种常见 形式。12.室速/室颤风暴室速风暴是指24h内自发的VT/室颤次，
12、并需要紧急治疗的临床症候群。患者表现为反复发作性晕厥，可伴交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高、呼吸加快、心率加速、焦虑等。心电监测记录到反复发作的室速/室颤。室速风暴可见于各种类型的室速和室颤。13.缓慢性心律失常缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、传导阻滞(包括 窦房传导 阻滞、心房内传导阻滞、房室 传导 阻滞、心室内 传导阻滞) 等以心率减慢为特征的疾病。轻度的心 动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状。 严重的心动过缓可造成低血压、心绞痛、心衰加重、 晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理，主要常见的可造成血流动力学障碍的情况包括严重的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞
13、、快慢 综合征、和度房室阻滞、心脏停搏、电机械分离。注意有些心动过缓(如度房室阻滞) 可继发QT间 期延长 而发生快速性室性心律失常(TdP)，产生心源性脑缺血症状。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南 实施救治：一级医院接诊到缓慢性心律失常病人，应仔细评估病情。如果心动过缓危机病人生命， 应先行临时起搏植入，如无条件施行临时起搏植入， 应尽快 转诊到有条件实施临时起搏治疗- 6 -的二级医疗机构，并后续转诊到有资质进行永久起搏器植入的三级医疗机构。接诊到快速性心律失常病人，应仔细评估病情。如心动过速危及病人生命， 应立即抢救( 电 复律/ 除颤,药物治疗等)，待病情好 转再考虑转诊 到二、三级
14、医疗机构。二级医院对于有指征进行射频消融或器械植入(ICD,CRTD等 )的病人， 应择期转诊到有资质开展射频消融或器械植入的三级医疗机构。三级医院对在三级医疗机构治疗稳定的缓慢和快速心律失常病人，可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。先天性心脏病先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类，轻者无症状，查体时发现。重者可有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等，年 长儿可有生长发 育迟缓，症状有无与表现还与疾病类型和有无并发症有关。先天性心脏病的分类：.无分流型( 无青紫型 )：即心脏左右两侧或动静脉之间无异常通路和分流，不产生紫绀.包括主动脉缩窄、肺 动脉瓣狭窄、主 动脉瓣狭窄以及肺动脉瓣
15、狭窄、 单纯性肺动脉扩张、原 发性肺动脉高压等。.左向右分流组( 潜伏青紫型)：此型有心脏左右两侧血流循环途径之间异常的通道。早期由于心脏左半侧体循环的压力大于右半侧肺循环压力，所以平时血流从左向右分流而不出现青紫。当啼哭、屏气或任何病理情况，致使肺动脉或右心室压力增高，并超过左心压力时，则可使血液自右向左分流而出现暂时性青紫。如房间隔缺损、室 间隔缺损、动脉 导管未闭、主肺动脉隔缺损，以及主 动脉窦动 脉瘤破入右心或肺动脉等。.右向左分流组( 青紫型)：该组所包括的畸形也构成了左右两侧心血管腔内的异常交通，右侧心血管腔内的静脉血，通过异常交通分流入左侧心血管腔，大量静脉血注入体循环，故可出现
16、持续性青紫，如法洛四联症、法洛三联症、右心室双出口和完全性大动脉转位、永存动脉干等。根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊先天性心脏病病人，应尽快转诊到有先天性心脏病介入以及先天性心脏外科治疗资质的三级医院进行病情评估和治疗。- 7 - 二级医院接诊先天性心脏病病人，应做出初诊断，尽快 转诊到有先天性心脏病介入以及先天性心脏外科治疗资质的三级医院进行病情评估和治疗。三级医院对先天性心脏病患者进行评估后，有适应症者给予相应介入或外科治疗。评估及治疗稳定的先天性心脏病病人可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。高血压危象及顽固性高血压高血压急症：指血压短时间内严重升高
17、180/120mmHg，并伴进行性靶器官损害的表现。高血 压急症危害严重，通常需立即进行降压治 疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括脑血管意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不 稳定性心绞痛、主动脉夹层。高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗， 应仔细评估、 监测高血压导 致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象，需要强调的是，靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键。患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出现靶器官 损害以及哪个靶器官受累不仅
18、是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择，并决定患者的预后。在判断是否属于高血压急症时， 还需要注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。高血压急症是指在原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血 压突然和显著升高(一般超过180/120mmHg)，同时伴有 进行性心、 脑、肾等重要靶器官功能急性 损害的一种严重危及生命的临床综合征。顽固性高血压是指高血压病患者在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的种降压药 物( 包括利尿 剂)后，血压仍然在目标水平之上，或至少需要种降压药物才能使血压达标。一级医院发现高血压危象患者及顽固性高血压病人，应积极处理，如病情难以控制
19、及改善，应尽快转诊至二级、三级医院。二级医院可处理顽固性高血压及高血压亚急症病人。高血压急症和难以控制的顽固性高血- 8 -压患者，积极处理后如病情难以控制及改善， 应转至三级医院。三级医院对在三级医疗机构治疗稳定高血压病人，可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。一些复杂的疑诊为继发性高血压患者需要到三级医院诊断。神经内科常见疾病分级诊疗指南阿尔茨海默病阿尔茨海默病(Alzheimersdisease，AD)是一种发生于老年和老年前期的中枢神经系统退行性疾病，临床隐袭 起病，表 现为记忆力和认 知功能的持续恶化，日常生活能力进行性减退，可伴有各种精神症状和行为障碍，病因和发病机制
20、迄今未明。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊阿尔茨海默病患者转诊至二级医院。二级医院.阿尔茨海默病的初步诊断、治疗；.已确诊的阿尔茨海默病需长期药物治疗及康复治疗患者；.中、晚期阿 尔茨海默病无其它严重合并症仅需对症支持治疗的患者；.符合以下条件的， 转诊至三级医院：阿尔茨海默病的初步 诊断及治疗困难；中、晚期阿尔茨海默病有其它 严重合并症者。三级医院.所有阶段阿尔茨海默病的诊断、治疗；.伴有各种内科疾病及其它神经系统疾病如高血压、糖尿病、心脏病、肺心病、心脑血管疾病、帕金森氏病、抑郁症、焦虑症等阿尔茨海默病多学科的评估及治疗；.合并重要脏器功能损害及各种感染性疾病、中毒
21、性损害、外科疾病需手术治疗等阿尔茨海默病的评估和治疗；.阿尔茨海默病中、晚期严重精神障碍的治疗；.符合以下条件的，可 转下级医院：阿尔茨海默病 诊断及治疗明确； 合并症已有效控制需长期药物治疗及康复治疗者。- 9 - 癫痫及癫痫持续状态癫痫是由多种病因引起的慢性脑部疾患，是一组疾病和综合征，以大脑神经元反复突然过度放电所致的间歇性中枢神经系统功能失调为特征。患者发作可表现为感觉、运动、意识 、精神、行为、自主神 经功能障碍或兼而有之。每次发作称为痫性发作，持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫。在癫痫中，由特定症状和体征组成的、特定的癫痫现象称为癫痫综合征、癫痫持续状态(SE)或称癫痫状
22、态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30分钟以上不自行停止。长时间癫痫发作，若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性 损伤导致不可逆的脑损伤。各种 癫痫发作均可发生持续状态，但 临床以强直一阵挛持续状态最常见。全身性发作的癫痫持续状态(SE) 常伴有不同程度的意识、运动功能障碍，严重者更有脑水肿和颅压增高表现。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊痫性发作患者应转诊至二级医院。二级医院.癫痫病患者的初诊及随访；.癫痫病因诊断明确，二 级医院具备实施适宜病因、并发症及合并症治疗条件的；.二级医院具有录像脑电图设备条件的；.癫痫持续状态；.符合以下条
23、件患者， 转诊至三级医院：痫性发作病因 诊断困难，或二 级医院诊断条件有限的；二级医院不具 备实施特殊治疗方案条件的； 癫痫持续状态不能得到有效控制，充分评估转院风险 后，可 转入上级医院； 难治性癫痫术前评估。三级医院.痫性发作的病因诊断;.痫性发作的病因治疗,并发症及合并症治疗;.耐药癫痫术前评估,药物调整;.24小时脑电图;.癫痫持续状态的治疗及高级生命支持;.符合以下条件患者,可转下级医院:癫痫诊断明确,二级医院具备实施适宜病因、并发症、合并症治疗条件的 ;耐药癫痫药物调整后,发作相对得到控制;癫痫病因诊断明确,需实施特殊治疗,甚至手术治疗,但患方拒绝,仅接受基础治疗的;癫痫持续状态-
24、 10 -得到完全控制,生命体征平稳.多发性硬化、视神经脊髓炎多发性硬化(MS)是以中枢神经系统白质多灶性炎性脱髓鞘为主要病变的自身免疫性疾病，时间和空间上的多相性是其最重要的临床特点。本病急性活动期中枢神经白质有多发性炎性脱髓鞘斑，陈 旧病变则由于胶质纤维增生而形成钙化斑，以多发病灶、 缓解、复发 病程为特点，好发于视神经、脊髓和 脑干。 视神经脊髓炎(NOM)是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变，又称Devic病，其临床特征为急性或亚急性起病的，单眼或双眼失明，其前或其后数周伴 发 横贯性或上升性脊髓炎。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊多发性硬化、视
25、神经脊髓炎患者应转诊至二级医院。二级医院.多发性硬化、视神经脊髓炎诊断及随访；.符合以下条件患者， 转诊至三级医院：复发的多 发性硬化、 视神经脊髓炎急性期； 不明原因的 视力障碍、肢体瘫痪、感觉障碍、复视、排尿障碍、眩晕和平衡障碍、吞咽困难等； 多发性硬化、视神经脊髓炎合并高血 压、糖尿病、感染等严重内科疾病。三级医院.多发性硬化、视神经脊髓炎的诊断；.多发性硬化、视神经脊髓炎后遗症治疗，如 痉挛性瘫痪、发作性症状、抑郁；.多发性硬化、视神经脊髓炎再发预防；.首次诊断的多发性硬化、视神经脊髓炎；.多发性硬化、视神经脊髓炎急性期需激素冲击治疗等；.复发的多发性硬化、 视神经脊髓炎需激素冲击治疗等；.急性进展的多发性硬化、视神经脊髓炎需呼吸支持等治疗；.多发性硬化、视神经脊髓炎合并高血压、糖尿病、感染等严重内科疾病；.符合以下条件患者，可 转下级医院：多发性硬化、视神经脊髓炎治疗恢复期；多 发性硬化、 视神经脊髓炎后遗症康复治疗；需要长期高级生命支持，但经评估生命体征相对稳定。格林巴利综合征
