大连城镇职工基本医疗保险.DOC

大连市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请时间： 年 月 日大连市人力资源和社会保障局申请单位名称 机构代码法人代表 面 积所有制形式 机构类别医院等级 邮政编码单位地址联系人 联系电话医疗机构执业许可证号营业执照注册号单位开户银行及帐号总人数 高级职称 中级职称 初级职称医 生护 士医技人员其他人员卫生技术人员构 合 计科室 病床数 科室 病床数 科室 病床数科室及病床数相关内容一、申请内容：新办/变更/换证/补证二、上年度收入： 元。三、上年度就诊或住院： 人次。申请单位盖公章法人代表盖印或签字： 201 年 月 日区、市、县人力资源和社会保障行政部门审核意见：（加盖公章）201 年 月 日大连市人力资源和社会保障行政部门审核意见：（加盖公章）201 年 月 日