1、沈阳市核技术应用项目环境影响登记表预审工作程序一、审批对象沈阳市辖区内从事销售、使用类、类放射源和生产、销售、使用类射线装置等核技术应用项目。二、申领许可证应提交的材料1.核技术应用项目环境影响登记表（见市局内网核辐处主页或省环保厅网站）2.建设单位交通地理位置图和建设项目平面位置图3. 满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法 （国家环境保护总局令第 31 号）第十四条至第十六条相应规定的各项管理制度；4、与申请内容相适应的辐射事故应急预案。申请单位提交以上材料各五份，同时提供电子版。三、预审办理1、申请单位向市环保局提交核技术应用项目环境影响登记表申请表及相关申请材料。2、市环保局对建设
2、单位按照本程序第三条要求所提材料进行形式审查。形式审查合格的，预审通过，报省环保厅审批。形式审查不合格的，及时通知申请单位补正相关材料。核 技 术 应 用 项 目环 境 影 响 登 记 表项目名称 辽宁第一医院射线装置应用项目 填表人 张一 联系电话 024-12340001、13800000001 项目联系人 李二 联系电话 024-12340002、13800000002填报单位全名称 辽宁第一医院 填报单位公章2009 年 9 月 24 日国家环境保护部监制样例填 表 说 明1.本 登 记 表 一 式 二 份 ，由 建 设 单 位 填 报 ，报 有 审 批 权 的 环境 保 护 主 管
3、部 门 签 署 审 批 意 见 。2.凡 生 产 、销 售 、使 用 III 类 射 线 装 置 ，销 售 、使 用 、类 放 射 源 的 核 技 术 应 用 项 目 ，均 填 报 本 表 。一 、 项 目 概 况单 位 名 称 辽宁第一医院 通 讯 地 址 沈阳市皇姑区北陵大街 100 号法 人 代 表 赵三 电 话 024-12340000 邮 编 110000联 系 人 及 电 话 李二 024-12340002、13800000002项 目 名 称 辽宁第一医院射线装置应用项目建 设 地 点 东经 : 1232527北 纬: 414946 建 设 性 质 新 建 已 建项 目 用 途
4、诊断 项 目 依 据核 技 术项 目 投 资（ 万 元 ）160 核 技 术 项 目环 保 投 资 （ 万 元 ） 10放射源 射 线 装 置 其它应用类型无 X 光机（ 2 台）CT 机（ 1 台） 无二 、 项 目 拟 建 设 地 址 及 邻 近 环 境 状 况 示 意 图 （ 如 非 占 用 整 栋 厂房 ， 须 注 明 上 下 层 使 用 情 况 ）本项目建设地点为辽宁第一医院院内，位于沈阳市皇姑区北陵大街100 号，项目 东接辽宁中医药大学，南侧为燕山路，西临北陵大街，北靠崇山路。地理坐标为东经 1232527、北纬 414946。CT 室和 X 光室均位于门诊楼一层。图 1 辽宁第
5、一医院交通地理位置图。图 2 辽宁第一医院核技术应用项目平面图。三 、 放 射 源序号核 素 名称放 射 性活 度 (Bq)物理、化学性 状 用 途 贮 存 方 式 贮 存 地 点注 ： 密 封 源 包 括 放 射 性 中 子 源 ， 对 其 要 说 明 是 何 种 核 素 以 及 产 生 的 中 子 流 强 度 (n/s)。四 、 射 线 装 置名 称 型 号 管 电 压(kV) 输 出 电 流(mA) 用 途 备 注X 光 机 150 900 医用诊断 2 台CT 机 140 500 医用诊断 1 台五 、 废 弃 物废 弃 物名 称 状 态排 放 口 浓度 年 排 放 总 量 暂 存 情
6、 况 最 终 去 向注 ： 1.常 规 废 弃 物 排 放 浓 度 ， 对 于 液 态 单 位 为 mg/l， 固 体 为 mg/kg， 气 态 为mg/m3,年 排 放 总 量 用 kg。2.含 有 放 射 性 的 废 弃 物 要 注 明 ， 其 排 放 浓 度 用 比 活 度 (Bq/l,或 Bq/kg， 或Bq/m3)， 年 排 放 总 量 分 别 用 Bq 和 kg。六 、 污 染 源 分 析 （ 包 括 贯 穿 辐 射 污 染 ）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）CT 机和 X 光机的主要污染物为 X 射线。X 射线是随机器的开、关而产生和消失的。正常工况：CT 机和
7、X 光机在关机状态下不会 产生 X 射线。治疗状况下，CT 机和 X 光机 处于开机出射线状态 ，不会对人造成伤害。事故工况：CT 机和 X 光机处在开机状态，使人员受到不必要的照射，但一般不会造成受照人员的放射损伤。监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）一、监测计划日常监测：在日常管理工作中，我院对 CT 机、X 光机以及周围辐射环境进行监测，每月不少于一次，并做好记录。常规监测：每年委托有资质的单位对 CT 室和 X 光室进行辐射防护常规监测，并出具正规检测报告。二、污染防治措施1、配备个人剂量笔和辐射防护剂量仪，每个季度对个人剂量笔检测一次。2、在 CT 室和 X 光室 进出口防护门上的明显 位置设置了规范的电离辐射防护警示标志牌。3、成立了辽宁第一医院辐射安全与防护领导小组，指定李二为专职的辐射安全与环境保护管理员。4、制订了辽宁第一医院辐射安全与防护管理制度，内容包括操作规程、岗位 职责、 辐射防 护制度、台 帐管理制度、设备检修维护制度、人员培训制度和监测方案（见附件一）。5、制订了辽宁第一医院辐射事故应急预案（见附件二）。七 、 审 批下一级环保部门预审意见：经办人签字： 单位盖章 年 月 日样例辽宁第一医院（地址：沈阳市皇姑区北陵大街 100 号）图 1 辽宁第一医院交通地理位置图注：交通地理位置图应为彩色。
