1、单位名称： 日期： 申报类别 变更原因单位注册地址工作场所地址企业规模 大 中 小 微 行业分类上属公司(或主管) 注册类型法定代表人 联系电话专职职业卫生管理机构 有 无职业卫生管理人数 兼职劳动者总人数职业病累计人数填表人： 电话： 粉尘类 有 无 接触人数 化学物质类 有 无 接触人数 物理因素类 有 无 接触人数 放射性物质类 有 无 接触人数 职业病危害因素种类 其他 有 无 接触人数 接触职业病危害总人数： 作业场所名称 职业病危害因素名称 现场浓度 (强度) 接触人数(可重复) 接触人数(不重复)职业病危害因素分布情况合计职业病危害项目申报表（2012 版） 填写说明：【申报类别
2、】一般为初次申报和变更申报【变更原因】初次申报，不需要填写。发生下列情况的，向原申报机关进行变更申报：1.进行新建、改建、扩建、技术改造或者技术引进的，在建设项目竣工验收之日起 30日内进行申报；2.因技术、工艺或者材料发生变化导致原申报的职业危害因素及其相关内容发生重大变化的，在技术、工艺或者材料变化之日起 15 日内进行申报；3.申报单位名称、法定代表人或者主要负责人发生变化的，在发生变化之日起 15 日内进行申报；4.申报单位终止生产经营活动的，应当在生产经营活动终止之日起 15 日内向原申报机关报告并办理相关手续。地址填写【单位注册地址】严格按照工商行政管理机关注册的地址填写。【工作场
3、所地址】如与注册地址不一致，按实际作业的地址填写，须注明区县、乡镇或街道、门牌号或作业场所地点；设在经济技术开发区的企业，应先填写所在经济技术开发区的名称，再填写单位的详细地址。1.市直接监察单位（上海化工区内企业、洋山港保税区内企业）如有多个作业场所且跨区（县）的，或多个作业场所在同区（县）且不同位置的，以单个申报主体合并申报时，在“作业场所地址”栏中分别填写地址，并注明作业场所名称。如：复兴中路 500 号（A 事业部） ；大沽路 120 号（B 事业部） 。2.非市直接监察单位如有多个作业场所跨区（县）的，以多个申报主体分区（县）申报时，在“作业场所地址”栏中填写相应地址。多个作业场所同
4、区（县）且不同位置的，以单个申报主体合并申报时，在“作业场所地址”栏中分别填写地址，并注明作业场所名称。企业性质【企业规模】：分为大、中、小、微，企业根据实际情况如实填写，可以参照工信部联企业【2011】300 号关于印发中小企业划型标准规定的通知 。【行业分类】按国民经济行业分类和代码 （GB/T4754-2002）填报，从行业、大类、中类下拉框依次选取。只有中类选取完才算完成。【上属公司（或主管单位） 】从下拉式菜单中对应选取：国资委企业、省属企业、市属企业、县属企业、其它。本市市属企业请对应选择“省属企业” ，区（县）属企业请对应选择“市属企业” 。【注册类型】在工商行政管理机关登记的企
5、业注册类型。从下拉式菜单中对应选取：国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、个人独资企业（及其他） 、港、澳、台商投资企业、外商投资企业。【法定代表人】申报主体不是法人的，填写单位（部门）负责人。【职业卫生管理机构】 【职业卫生管理人数】职工总数在 50 人以上的企业，必须填写。人员统计范围需要填写人员数字的栏目，数据统计范围均为上一年度。【劳动者总人数】 【职业病累计人数】均包括申报单位在册人员、与申报单位存在事实劳务关系的从业人员、及申报单位外协人员。【职业病累计人数】是指已经经过职业健康体检，有相关鉴定机构出具鉴定报告的确诊为职业病的人数。填报人
6、联系电话同时填写固定电话和手机号码。【职业病危害因素种类】主要分为粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五大类。【接触人数】 【接触职业病危害总人数】指实际接触职业病危害因素的从业人员数，包括在册人员、存在事实劳务关系的从业人员及外协人员。 【职业病危害因素分布情况】【作业场所名称】根据作业场所实际情况填写，主要指生产作业人员直接从事操作或者经常停留、且产生或存在职业病危害因素的场所。一般具体到车间或工段。市直接监察单位（上海化工区内单位、洋山港保税区内单位）有多个作业场所且跨区（县）的，或者有多个作业场所在同一区（县）且不同位置的，或者非市直接监察单位有多个作业场所在同一区（县）且不同位置的，在以单个申报主体合并申报时，各作业场所需注明具体位置。如：*车间（A 事业部） ；*装置（B 事业部） 。【职业病危害因素】1.按照职业病危害因素分类目录进行查找选择。涉及 115 种之外的危害因素，直接填写并报送纸质申报表 。2.单位的研发中心需申报职业病危害因素。单位的产品质量检验等实验室一般无需申报职业病危害因素。3. 混合物按其实际成分分别选择填写。【现场浓度（强度） 】填写近 1 年内的最新检测结果。现场浓（强）度的指标与计量单位按照相关职业卫生标准填写。“指标（数值） ” TWA 和 STEL 中，有多个数值填写最大值，如有超标的应填写超标值。
