1、重度颅脑损伤病人的护理,重症医学科 靖莉 2012.8.7,概述,颅脑损伤占全身创伤发生率第二位，但死残率则处于第一位。在中国，每年大约 60万人发生颅脑损伤，其中死亡10万人左右，造成的直接和间接经济损失高达100亿元以上。,三种头皮损伤（scalpinjury)颅骨损伤(skullinjury)脑损伤(brain injury),颅脑损伤可分为,一、头皮损伤,头皮解剖：分五层特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。,表皮层,皮下组织,帽状腱膜,腱膜下组织,颅骨骨膜,（一）头皮血肿,共同表现：局部隆起、疼痛
2、、触痛,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,处理, 小的让其自行吸收（早期冷敷以减 少出血和疼痛，2448小时后改用热 敷，以促进血肿吸收）。 大的穿刺抽血，加压包扎。 感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。,（二）头皮裂伤,检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血、清创缝合清创缝合时限可至24小时抗感染，注射TAT,处理,特点：锐器或钝器伤，出血多、易休克,（三）头皮撕脱伤,因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。,头皮撕脱伤,压迫止血、防止休克，迅速送往医院保留撕脱的头皮避免污染，隔水、冷藏,处理,特点：剧烈疼痛，出血多、易休克,护理措施,急救过程中注意保护撕脱的头皮；
3、出现休克的病人注意体位；植皮后保护植皮片不受压、不滑动，以利皮瓣成活；镇痛剂缓解疼痛，抗菌药预防感染。,二、颅骨骨折,定义 颅骨受暴力作用致颅骨结构改变 颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏。,颅骨骨折,颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管由之出入颅腔。颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。,颅骨结构,颅骨结构,颅底结构,分类,部位形态与外界关系,颅盖骨折颅底骨折线形骨折凹陷性骨折开放性骨折闭合性骨折,线性骨折,凹陷性骨折,颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，
4、常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。,处理原则 （一） 颅盖骨折： 1.线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2.凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗,1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔2 骨折片压迫脑重要部位3 凹陷深度超过1cm或直径超过5cm4 开放性骨折,处理原则,（二）颅底骨折： 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。大部分脑脊液漏伤后1-2周自愈，否则行硬脑膜修补术。,护理措施,（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合维持特定的体位到停止脑脊液漏3-5天保持局部清洁避免颅内压骤升鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作注意有无颅内感染的迹象应用抗菌药物和TAT,
5、（二）病情观察：明确有无脑脊液漏准确估计脑脊液外漏量注意有无颅内继发性损伤注意颅内低压综合征,脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别,白色滤纸（或纱布等）：将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液。,脑脊液漏的护理,一抗：使用TAT和抗生素，预防感染二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管 3.避免摒气排便 四禁止：1.禁严堵深塞 2.禁冲洗 3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺,健 康 教 育,告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏
6、等。 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需25年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。 颅骨缺损者避免碰撞。,三、 脑 损 伤,是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经在受到外力作用后发生的损伤。,分类（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤 原发性:脑震荡、脑挫裂伤 继发性:脑水肿、颅内血肿,（一）脑 震 荡,脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现】 1. 神志不清或昏迷 40ml，幕下血肿10ml，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压 e、非手术治疗无效者,手术方式,a、开颅
7、血肿清除术 b、去骨瓣减压术 c、钻孔引流术 d、脑室引流术 e、钻孔探查术,颅内血肿的护理措施,1.密切观察病情变化，及时发现颅内压增高2.作好伤口及引流管的护理,颅内压增高,颅内压（简称颅压）：是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力。通常是指在水平卧位、身体松弛的状态下，经腰椎穿刺接上一定内径的管子所测得压力，因而又确切地称之为脑脊液压力。,一 颅内压的生理,（一） 颅腔容积：成人平均为1400-1500ml 其中脑1150-1350ml 脑脊液：150ml(二） 正常颅压：（ 由三种内容物：脑、血液、 脑脊液和颅腔构成） 成人：0.7-2.0KPa(70-200mmH2O) 儿童：0.5-
8、1.0KPa(50-100mmH2O)(三）颅内压的调节：（主要为三种内容物之间的体积 增减调节） （1）脑组织 萎缩 （2）脑脊液 分泌减少吸收加快 （3）血流量： PaO2 PaCO2 时 血管收缩 血流减少 ICP PaO2 PaCO2 时 血管扩张 血流量增加 ICP PaCO2 50mmhg以上时血管发生麻痹，此时无调节作用,一 颅内压的生理,（4）全身血管加压反射（即柯兴氏反应Cushing )当PaCO2 50mmhg(正常3545）时，血管麻痹，此调节失效。机体通过植物神经系统反射，使 全身血管收缩，血压升高心输出量增加。同时呼吸深慢提高血氧饱和度，最后导致BP升高，P慢，R深
9、慢。,颅内压调节特点,颅内三种内容物的总体积不会大幅度增减。正常颅内压只在较小范围内波动。其中一种体积增大，则其他二者相应体积减少来平衡。颅内压调节主要为 CSF调节。ICP 5mmHg时，CSP吸收量与压力成正比。ICP 5mmHg时，CSP吸收停止。,二 颅内压增高的病因,（一）颅腔狭小： （1）狭颅症。（2）颅底陷入。 （3）扁平颅底。（二）脑体积增加： （水肿） （1）炎症。（2）损伤。 （3）中毒。（4）缺氧。（三）脑血流量增加或静脉压升高： （1）动静脉继形。 （2）恶性高血压。（3）静脉窦栓塞。（四）脑脊液循环障碍： （脑积水）（1）交通性脑积水。 （2）梗阻性脑积水。（五）颅内
10、占位性病变： （1）颅内血肿。（2）颅内肿瘤。 （3）脑脓肿。（4）脑寄生虫（猪囊虫、 包虫、肺吸虫）。（5）肉芽肿。,三 颅内压增高的后果,（一）对血流量的影响： 正常人每分钟约有1200ml血液进入颅内，是 通过 血管自动调节完成的 。 脑灌注压（CPP) 脑血流量（CBF)= 脑血管阻力(CVR),正常脑灌注压：9.3-12KPa(70-90mmHg)此时血管调节良好。脑灌注压（CPP)低于5.3KPa(40mmHg)血管自动调节失效，血管麻痹。,三 颅内压增高的后果,（二）脑水肿：由于颅内高压影响脑代谢和血流量产生脑水肿。（三）胃肠功能紊乱： 颅内压增高 ，下丘脑植物神经中枢紊乱，出现
11、呕吐、胃及十二指肠溃疡出血穿孔。（四）脑疝（五）柯兴氏反应：血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深慢有力。,六 颅内压增高的临床表现,（一）头痛：呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕 以早晨和晚上为重。（二）呕吐：胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现 于头痛剧烈时，呈喷射性。（三）视神经乳头水肿：表现为视神经乳头边界不清，乳盘 高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜 渗出、出血等。晚期部分病人视力减退，查视 野生理盲点扩大。 以上为颅内压增高的三大主征。（四）小儿前囟张力增高，颅缝增宽，叩击颅骨有破罐音。（五）头皮静脉怒张，有枕骨大孔慢性疝时，颈有抵抗。（六）柯兴氏反应：血压增高，脉搏变慢、有力，呼吸深慢。,
