1、1当前我国公立医院医保财务监督存在问题及完善对策分析【摘要】目前我国社会医疗保险改革的重点和难点之一就是公立医院的医保财务运行存在一定程度的行为失范和医保费用增长过快等问题。本文将在深入剖析当前我国公立医院医保财务监督存在的主要问题及原因的基础上，提出若干保障公立医院医保财务监督有效运行的建议。 【关键词】医保财务 监督机制 信息披露 2009 年我国发布了关于深化医药卫生体制改革的意见 ，强调指出要建立健全基本医疗卫生制度的长远目标，这充分体现了国家对于基本医疗保险的重视程度越来越高。目前，我国定点的医疗各类机构中参保人员的就诊比重激增，但是不容忽视的是一些医院的医保财务问题随之凸显，频频出
2、现乱开药、多开药、开贵药以及盲目增加检查项目的恶劣现象。这在很大程度上损害了我国整体医保系统的健康可持续发展。基于此，本文认为需要对当下公立医院医保监督存在的主要问题及原因进行分析，从而更好地建立和完善医保财务的监督机制，确保医保资金的合理使用，维护医保系统的有效运转。 一、当前我国公立医院医保财务监督存在的主要问题及原因剖析 （一）政府监督层面 1.缺乏独立性。当前对公立医院医保财务的监督主要的模式是通过医保经办单位对医院医保费用进行支付控制。往往一些医院由于没有专2门设立独立的内部医保监督机构，而且在医保经办单位下面设立的监管部门，仅仅能依据医院的医疗保险协议进行执行监督，同样缺乏必需的公
3、正性。这样的后果是由于不能在内部对医保财务进行系统化的监控，可能导致无法进行全过程的财务控制，出现医保资金流失的现象。 2.专业的医疗审计人才缺乏，现有的结算办法不当：（1）一些医保单位缺乏专业性财务人才，难免出现虚报账目的问题，导致出现“查实难、处理难和定性难”等诸多弊端。 （2）存在过度医疗行为。一些医院为了增加收入，存在不合理开药等过度医疗的事件，并将不属于医保范畴的药品归入医保范畴进行结算。 （二）社会监督层面 1.监督意识薄弱。由于公立医院的财务资源具有全民所有的属性，导致诸多很多利益相关体缺乏主动监督的意识。此外，我国一些公立医院自身的财务制度存在缺陷，比如强制性信息披露制度存在漏
4、洞。这些都导致新闻媒介、社会公众的监督非常薄弱。 2.监督的信息保障不足。目前，我国对于医保监督的信息平台建设根本无法满足全民参与监督的要求，比如，医保财务监督的信息反馈通道不畅，直接导致参保者无法获取相关的全面信息，监督力度非常有限。（三）内部监督层面 1.内部医保财务控制制度不健全、医保资金的预算不合理。比如我国现行的医院会计制度中还缺乏医疗保险的内容，导致一些医院对医保财务预算编制的重视程度偏低，加之缺乏对医保政策和临床科室的全面3了解，导致编制的预算指标欠科学，造成总控预算指标出现偏差。 2.医保财务队伍配置基础需要充实。当前，随着我国医学科技的不断发展，很多医院都在不断地更新和引进先
5、进的随着医学技术的进步，医院不断进入新的医疗器械和药物，这就要求医保财务人员不断提升医疗知识和医保政策。然而很多医院通常是单单安排一个医保会计人员负责医院整体医保患者的费用结算和审核，很难适应医院发展新阶段的需要。 二、保障公立医院医保财务监督有效运行的若干建议 （一）建立和完善财务监督的强制性信息披露制度 通常来讲，强制性信息披露制度是医院进行医保财务监督的重要保障之一。由于医患关系的信息不对称，很容易产生医疗费用恶性膨胀的丑恶现象。这就要求解决医疗服务信息的公开性问题。因此，建立和完善财务监督的强制性信息披露制度就成为了最有效的途径。需要强调一点，就是关于披露信息真实性的审核问题，要求独立
6、的第三方医疗保险监督机构对披露的医保财务信息的真实性进行审核。具体要求是对医保报销药品的目录、报销费用的比例以及常见病种等内容进行严格的规定和审核。 （二）建立医院医保财务监督的网络信息平台 一方面，需要建立专业的信息共享平台，为医院医保财务监督提供相应的信息保障，不断为定点医疗机构和社会公众提供信息共享和交流的渠道，也推动医院自身网络信息平台的不断完善。另一方面，医院内部需要加强内控制度的完善。使用专业的财务软件，规范内部财务程序4的运行，进一步解决参保人就医报销难的诸多问题；不断减少人为主观因素的影响，强化定点医疗单位的协议管理，并将其实现网络化的关系；通过设立与医院同步的病种库管理模式，
7、加强对参保人医疗费用的监控。（三）加强医院医保财务专业人员的培养 目前，伴随各项新政策及规定的不断出台和修订，我国的医疗保险制度仍处于逐步完善的阶段。这就需要加强医院医保财务相关人员的职业素养，一方面需要不断充实财务会计知识，另一方面需要不断学习相应的医学和药品知识。尤其需要强调的是，医院要加强对医保管理人员和财务工作人员的定期培训，来提高他们的综合业务能力，从而自觉执行医保的相关政策。 三、结束语 综上所述，我国现行的医保财务体系还存在诸多问题，需要解决医院医保财务的监督机制问题。本文提出了一些公立医院进行医保财务监督工作的想法，强调需要政府、医院和社会公众的共同努力。 参考文献 1翁金红.医疗保险结算模式的思考J.江汉石油职工大学学报，2011（01）. 2柏高原.我国公立医院法人治理研究现状与未来展望J.中国农村卫生事业管理，2012（01）. 3王建国，王丽华，张玉琴，唐湘林.浅谈定点医院医保财务管理的改革措施J.劳动保障世界，2009（10） . 5作者简介：周莉莉（1975-） ，女，江苏射阳人，本科，就职于浙江省湖州市中心医院。 （编辑：陈岑）
