1、急性左心衰竭的护理,急性左心衰竭(acute left heart failure),由于急性心脏病变引起的心排血量显著、急剧地降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征即称为心力衰竭。若仅是左心室功能障碍则称为急性左心衰竭。,【病因】,心肌收缩力减退高血压危象心肌梗死后引起的室壁瘤使心肌收缩不协调其它 如输液过快过多,【发病机制】,心肌收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。,【临床表现】, 突发气促、呼吸困难 （呼吸频率可达3040次/分） 情绪紧张、烦躁、恐 惧，面色灰白或紫绀，
2、大汗，皮肤湿冷。 端坐呼吸，频频咳嗽， 典型者见咯粉红色泡 沫痰。,症状 ：,根据呼吸困难的程度，可将心功能分为四级,.级患者仅在剧烈运动后出现呼吸困难,.级指患者慢走无限制，但在以正常人速度上楼或快走后出现呼吸困难,.级指患者慢走不超过12里，常有阵发性夜间呼吸困难发作,.级指患者在休息时亦有呼吸困难，完全丧失劳动力,（二）【体征】,面色苍白或发绀恐惧并极度烦躁不安四肢及颜面水肿皮肤湿冷、大汗血压下降 心率增快,（三）实验室及其它检查,X线检查超声心动图,【护理治疗要点】,1强迫体位 端坐位2给氧 高流量吸氧3保持呼吸道通畅4病情监测5心理护理6药物治疗（1） 吗啡 静脉注射（2） 快速利尿
3、剂（3） 血管扩张剂 硝普钠 硝酸甘油 （4） 洋地黄制剂（5） 氨茶碱,【用药注意事项】,用洋地黄制剂静脉使用时要稀释，速度宜缓慢，推注时应由医生听心率，密切观察心电图变化；不能与钙剂同用用硝普钠应现用现配，避光滴注用血管扩张剂要注意调节输液速度、监测血压变化，防止低血压的发生用利尿剂要严格记录尿量用吗啡时注意病人有无呼吸抑制、心动过缓,【护理评估】,1病史 患者，女性，61岁，因“咳嗽，气促3天”于2010年8月12日0时50急诊科送入院。患者自诉入院前3天出现咳嗽，可黄白色痰，痰不易咳出，伴有气促，端坐呼吸，伴恶心，无呕吐，无发热，无痰血，无胸闷胸痛，2009年10月在我院住院诊断：1急
4、性左心衰，2风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心脏扩大，心律失常心房纤颤，心功能四极，3肺部感染，4低钾血症。于2009年10月15日行经皮二尖瓣狭窄球囊成形术，术后曾服用华法林抗凝治疗。否认冠心病，高血压病，糖尿病史，消化道出血，支气管哮喘，否认青霉素及其他药物过敏史。查体：T36.8C,P85次/分，BP102/60mmHg.神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身浅表淋巴结未及肿大。颈两侧对称，柔软，无抵抗及压痛。双侧颈静脉充盈，两肺可闻及散在哮鸣音，两下肺可闻及少量湿罗音。心界左大，心率92次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心前区可闻及2/6级舒张期隆隆样杂音。双下肢轻度凹陷水肿。患者既往有明确
5、风湿性心脏病史。,【护理诊断】,P1 气体交换受损 与心排血量急剧降低有关 表现为端坐呼吸 P2心输出量减少 与心肌缺血、心律失常有关 表现为脉搏细速P3体液过多 与静脉系统淤血以致毛细血管压增高有关 表现为双下肢水肿P4恐惧 焦虑 与窒息感有关 表现为烦躁不安P5活动无耐力 与心输出量减少有关 表现生活不能自理P6便秘 与活动减少有关 表现为大便硬结P7睡眠型态紊乱 与焦虑、躯体不适有关 表现为睡眠差P8有皮肤受损的危险 与强迫体位有关 P9知识缺乏 与认识能力有限有关 表现为疾病不了解P10肺部感染 有咳嗽咳痰 双肺闻及湿性啰音,措施】P1 气体交换受损 与心排血量急剧降低有关 护理目标
6、病人呼吸困难明显改善或消失,1、取端坐位，为病人提供安静舒适的环境。2、高流量氧气吸入，安慰病人。3、按医嘱应用强心，利尿，扩血管及中枢镇静 剂，密切观察药物的疗效及副作用。4、密切监测生命体征及病情的变化，严格控制输液的速度及输入量。,P2心输出量减少 与心肌缺血、心律失常有关 护理目标：病人心输出量改善,1、严密观察病人的生命体征和心电图的变化。2、观察病人末梢循环、肢体温度，限制钠盐的摄入。3、补充液体时速度不宜过快，准确记录24小时出入量。4、向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。,P3体液过多 与静脉系统淤血以致毛细血管压增高有关 护理目标：病人水肿减轻、尿量增多,1、抬高下肢增进静脉
7、回流，以减轻水肿。 2、限制病人液体入量，详细记录出入液量。 3、按医嘱使用利尿剂。,P4恐惧 焦虑 与窒息感有关护理目标：恐惧感减轻，情绪稳定，能积极配合治疗与护理。,1、鼓励病人说出内心感觉，分析产生恐惧的原因。2、保持环境安静，减少不良刺激。3、医护人员在抢救时必须保持镇静、给病人信任感，安全感。4、做好心理护理。5、必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂。,P5活动无耐力 与心排血量减少有关护理目标：能遵循活动计划，并主诉活动耐力增加。,1、评估病人目前的心功能状况和日常生活量，确定活动受限的原因。2、告诉病人休息的重要性。3、根据病人的心功能分级决定活动量，循序渐进增加活动量。4、告诉病人可适当
8、活动。,P6便秘 与活动减少有关护理目标：病人排便形态正常,1、评估病人排便情况如次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。 2、心理疏导，向病人解释床上排便对控制病情的重要意义. 3、指导病人采取通便的措施. 4、必要时使用开塞露。,P7 睡眠型态紊乱 与焦虑、躯体不适有关 护理目标：患者呼吸困难消失，能平卧休息，夜间睡眠质量增加。,1、保持病房空气清新、温度适宜，环境安静 避免探视。2、按医嘱及时准确应用各种药物减轻呼吸困难的程度。3、根据病情取舒适的卧位。4、按医嘱使用镇静剂，帮助病人入睡。,P8有皮肤受损的危险 与强迫体位有关护理目标：住院期间病人皮肤完好,1、定时指导或协助病人更换体位、
9、使用便器时动作轻巧。2、严重水肿及强迫体位的患者可使用水垫或气垫床。3、保持皮肤清洁，嘱病人穿柔软宽松的衣服，4、定期观察受压部位有无发红，破溃的出现，并积极采取相应的措施。,P9 知识缺乏与认识能力有限有关 护理目标：患者能说出心衰的病因及诱因，采取预防措施。,1、向患者及家属讲解心衰的病因以及诱因。2、注意防寒保暖，避免呼吸道感染。3、在心功能允许的情况下可适当活动，以不出现胸闷为宜，如有不适及时就医。4、因其他疾病到医院就诊，应告知医护人员有心脏病史，以便护士在输液时控制滴速。,护理小结,病人因咳嗽，气促3天于8月12日入院，根据病人的实际情况提出的以上护理诊断，并采取了相应的措施，病人
10、在住院期间生命体征平稳，胸闷得到缓解，无夜间阵发性呼吸困难出现，睡眠得到改善；便秘情况好转；提出的护理诊断确切，通过心理护理，病人了解病情，积极配合治疗，于8月24日出院。,健康指导,1 、指导病人积极治疗原发病，注意避免心功能不全的诱发因素，如感染、过度劳累、输液过快过多等。育龄妇女应避孕。2、饮食宜清淡、易消化；多食蔬菜、水果，防止便秘；戒烟酒。3、合理安排活动与休息，避免重体力劳动以免诱发心衰。建议病人可作散步、打太极拳等运动。4、强调继续严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物的重要性。5、服洋地黄药物者，应教会病人自测脉搏；用血管扩张剂者，改变体位时动作不宜过快，以防止发生体位低血压。6、嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。7 、日常生活中注意防寒保暖，防止受凉受湿。8 、 防感染心内膜炎的发生。9 、长期服用地高辛的病人，应严格按医嘱服药，并注意药物的副作用。10 、告知病人出现乏力，腹胀，纳差等症状时应立即就医。,
