中原工学院 赴 美国西弗罗里达 大学 短期 交流 项目 学生 出国报名表 编 号： 请填好原件后复印 3 份 姓 名 拼 音 性 别 照片（ 2寸彩照，与护照相同） 出生地 出生日期 民 族 院（系） 专业 及 班级 政治面貌 入学时间 及层次 身份证号 护照号 (未办理请注明） 学 号 家庭住址 (注明邮编 ) 宅电 (注明区号 ) 本人手机 QQ 号 通信地址 (注明邮编 ) 电子邮件 父亲姓名 工作单位及联系方式 职务职称 母亲姓名 工作单位及联系方式 职务职称 是否参加过 外语考试 考试种类、时间和成绩 留学国家 美国 留学学校 （中英文） 西弗罗里达 大学 计划出国时间 及留学期限 2014.8 月 - 2014.12 月 申请专业 (注明英文 ) 1. 2. 是否有出国记录 时间及国别 是否有拒签记录 时间及国别 本次出国经济担保来源及能提供的金额 在校期间平均成绩及奖励处分情况 所在院系推荐意见（盖章） （ 报名表一式 三 份， 对外合作与交流办公室一份、 学生所在院系和学生 本人各留存一份。 报名表电子档同时发到外办邮箱： ） 学生签字： 家长意见（可电话确认）： 填表日期： 年 月 日
