1 中国科学院 青年科学家 国际合作 伙伴 奖 推 荐 表 推荐单位： 推 荐 人： 联 系 人： 电 话 ： 传 真： 填报日期： 中国科学院印制 （本表可以复印）- 1 - 我 院 科 学 家 姓 名 中 文 全 名 （ 照片） 英 文 全 名 国 籍 性 别 出生日期 专 业 职务 (职称 ) 学 历学位 个人 联络 地 址 电 话 传 真 电 邮 工作单位 在我院 负责或参加 过的国际合作项目 ，请简述其内容 - 2 - 外 国 科 学 家 姓 名 原 文 全 名 （照片） 中 文译 名 英 文 全 名 国 籍 性 别 出生日期 专 业 职务 (职称 ) 学历学位 个人 联络 地 址 电 话 传 真 电 邮 国外工作单位 与我院开展过的国际合作项目 ，请简述其内容 - 3 - 双方主要合作成果 （不超过 1000 字，其他材料可另附） - 4 - 双方下步项目合作计划 （不超过 1000 字，其他材料可另附） - 5 - 提名 单位 或推 荐人 意见 推荐人签字（适用于个人推荐）： 推荐单位负责人签字（适用于单位推荐，需加盖公章）： 年 月 日 评 审 委 员会 意 见 评审委员会主任签字： 年 月 日
