1、第八章 重症监测治疗与复苏,【目的要求】,1.掌握：掌握心肺脑复苏的的概念、心跳停搏的早期诊断、初期心肺复苏的正确方法及流程。2.熟悉：心肺复苏的合理用药和后期复苏的处理原则及复苏后治疗的原则。3.了解：重症监测治疗概念、ICU的工作内容及病情评估。,【2014考研大纲要求】,重症监测的内容、应用与治疗原则。心、肺、脑复苏的概念，操作要领和治疗。,第一节 重症监测治疗,一、概述1、重症监测治疗室（Intensive Care Unit, ICU）：是集中各有关专业的知识和技术、先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。,目前ICU已经成为临床医学中的专门学
2、科危重病医学(critical care medicine)，是现代化医院中不可缺少的医疗单位。,2、ICU的功能：对重症病人进行监测、诊断、治疗对生理功能的支持和调控培训专业人员进行科学研究,二、ICU的工作内容,（一）、循环系统 1、循环监测：心电图、血液动力学监测 2、根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则,（二）呼吸系统 1、呼吸功能监测：主要监测肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功能的损害程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。,术后肺部并发症是重要死因之一，其发生率与术前患者肺功能有关：术前肺功能正常者 3%术前肺功能异常者 70%,2、呼吸治疗（1）氧治疗(
3、oxygen therapy)：通过不同的供氧装置或技术使病人的FiO2高于大气的氧浓度以达到纠正低氧血症和提高氧供的目的。,（2）机械通气：（3）胸部物理治疗、呼吸道加温和湿化治疗,（三）肾功能的监测与保护 目前采用的肾功能监测方法多为间断性的。 动态监测肾功能有重要意义。可早期发现肾功能损害并及时救治。,（四）水、电解质和酸碱平衡的调控维持体液和电解质出入量的平衡；维持血管内渗透压的正常和稳定；维持酸碱平衡稳定。,（五）营养支持有效供给病人的能量和营养物质；促进病人对能量的利用。,三、病情评估,【病情分级】ICU主要收治经严密监测和积极治疗有可能恢复的危重病人级：无需监测级：需要严密监测，
4、未必收入ICU 级：目前平稳，但有发生突发性危 险可能，必须进行有创监测级：危重病人,治疗干预评分系统（TISS）：是根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分的方法。病情越重，所采取的监测、治疗、护理和检查越多，TISS评分越高。急性生理及慢性健康评估系统（APACHE） 由急性生理改变和慢性健康状况两部分组成，包括12项常规监测的生理指标。此评分越高病情越重，预后也越差。,治疗干预评分系统(TISS),2分,APACHE评分系统,重点来啦！,第二节心肺脑复苏,一、概述【概念】：复苏：抢救各种危重病人所采取的措施均称为复苏。心搏骤停（cardiac arrest）:是指心脏机械
5、活动停止，收缩功能衰竭导致心脏突然丧失有效排血能力，自主血液循环停止的病理生理状态。心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation ,CPR)： 针对呼吸循环骤停所采取的一切抢救措施, 以人工呼吸代替病人的自主呼吸, 以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。,【概念的演变过程】早期：主要指“心肺复苏”（CPR）60年代：扩展为“心肺脑复苏”（CPCR）【关键：】心肺复苏的关键是： -维持脑组织的灌流衡量心肺复苏成功与否的最终标准是-病人脑功能是否恢复,心肺复苏的历史现代心肺复苏始于20世纪60年代曾召开过多次心肺复苏的国际会议为规范心肺复苏的操作，各国先后制定过
6、多个心肺复苏指南 美国1974，1980，1986，1992 欧洲1992，1996，1998,2005年1月23日至30日在美国德克萨斯州的达拉斯市，美国心脏学会主持召开了2005年心肺复苏和心血管急救学治疗建议国际共识会议，根据会议的证据评估编写了2005年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南取代了2000年心肺复苏和心血管急救指南,2010美国心脏协会心肺复苏指南新观点：先动手后动口,CPCR的三个阶段：初期复苏（basic life support ,BLS）：_心脏停搏4分钟后期复苏（advanced life support ,ALS) - ：心脏停搏8分钟内开始复苏后治疗（pos
7、t-resuscitation treatment , PRT）防治MODS和缺氧性脑损伤为主要内容。,心肺脑复苏成功的关键：时间,2005指南四个重要环节四早,早期识别和启动紧急医疗服务系统（EMS）早期进行CPR早期以除颤器进行电除颤早期由专业人员进行生命支持其中早期（室颤发生后5分钟内）电除颤是最关键环节,1生存链：2010指南将2005年的四早生存链改为五个链环,（1）尽早识别与激活EMSS； （2）尽早实施CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR； （3）快速除颤：如有指征应快速除颤； （4）有效的高级生命支持（ALS）； （5）综
8、合的心脏骤停后处理。,2几个数字的变化：,（1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分” （2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 （4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸,（5）除颤能量不变，但更强调CPR （6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA(无脉搏电活动pulseless electrical activity)者常规使用阿托品 （7）维持ROSC (restoration of spontaneous c
9、irculation自主循环恢复)的血氧饱和度在94%-98% （8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖 （9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s,【心脏骤停的诊断】,1.意识丧失 突然意识丧失、昏迷（心脏骤停10-20秒出现），常伴全身抽搐。2.大动脉搏动消失3.呼吸停止或临终呼吸，多发于心脏停搏30秒后。4.双侧瞳孔散大（30-40秒出现）。5.面色苍白、紫绀,CPR中不再有“一听二看三感觉”。 30次胸外按压后，单人抢救者开放被救者的气道，并给予2次通气。,一、初期复苏,BLS的概念：basic life support 指心肺复苏操作最简单但非常重要的一组方法，
10、其目的是现场抢救，为病人提供最低限度的脑、冠脉等重要器官组织供血，以争取时间取得进一步治疗。,BLS的任务和步骤：CABC ：circulation建立有效的人工循环A ：airway即保持呼吸道顺畅B ：breathing进行有效的人工呼吸D ：defibrillation电除颤,判断意识,轻拍高喊,呼救,摆放仰卧体位(复苏位),同轴运动,（一）Circulation【概念】 指间接或直接按压心脏 形成暂时的人工循环的方法,C,心脏停博的表现,心室停顿：心脏完全处于停止状态心室纤颤：心室呈不规则蠕动 而无排血功能电机械分离：心电图显示有心电活动 （心室复合波），但无 机械收缩和排血功能,判定
11、：颈动脉是否有搏动标准方法：右手食指及中指并拢，先置于甲状软骨突出处，然后下滑至右侧颈旁血管沟，直接对颈椎方向下压，位置即颈动脉处。检查时间不超过5-10秒钟。,胸外按压：,按压方法：病人平卧于硬板床上，术者立或跪于病人一侧，沿季肋摸到剑突，选择剑突以上45cm（两横指）处，即胸骨上2/3与下1/3的交界处为按压点。将一手掌根部至于按压点，另一手掌与其重叠，手指向上方翘起，两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向下胸骨加压，使胸骨下陷5cm，然后立即放松，使胸廓自行恢复原位但双手不离开胸壁。,胸外心脏按压,C,5cm,抬起时手掌不能离开胸壁,胸外按压：有力、连续、快速 频率： 100次/分
12、按压与放松时间比为1：1 按压与呼吸比：30：2,(二)Airway:通畅、清理呼吸道判断呼吸是否停止（听、感、看）,A,无颈部外伤 仰头抬颏法开放气道,Airway,A,A,颈部外伤者 托下颌法开放气道,人工呼吸,人工呼吸方法可分为两类： 徒手人工呼吸法 利用器械或特制的呼吸器,B,（三）Breathing,开放气道：对无颈部外伤者采用仰头抬颏法 对颈部外伤者采用托颌法捏闭鼻孔，深吸气缓慢吹（吹气时间12 秒（默读01 、02 ） ）频率：连续次，810次/分钟 吸气时间1秒，吹气时间2秒要领：开放、密闭、深吸、缓吹,B,人工呼吸,B,简易呼吸器的使用,判断：换气充足的表现 可以看到胸部起伏
13、， 呼气时可听到或感觉到 气流。,单人复苏时，心脏按压与口对口呼吸次数比为30:2,双人复苏时，心脏按压与口对口人工呼吸次数比为30:2。轮换心脏按压 当一位以上急救人员在场时，每2min或每5个CPR循环后，急救人员应轮换“按压者”，轮换应在5s以内完成。,口对口鼻人工呼吸,胸外心脏按压,掌上胸外心脏按压,托抱胸外心脏按压,胸外按压的有效标志：缺氧情况明显改善；瞳孔由大变小；按压时可触及大动脉搏动，肱动脉收缩压达60mmHg；有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸。,胸外按压产生心脏血流的机制：心泵学说 心肺复苏早期阶段胸泵学说 心肺复苏晚期阶段,【并发症：】胸外按压的主要并发症：肋骨骨折其它：胸
14、骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压,2开胸心脏按压,【适应证：】 胸廓严重畸形 胸外伤引起的张力性气胸 多发性肋骨骨折 心包填塞 胸主动脉瘤破裂需立即进行体外循环者 心脏停搏发生于已行开胸手术者,开胸心脏按压,开胸的切口位于左侧第4肋间，起于距离胸骨左缘22.5cm处，止于左腋前线。,将手伸入左胸进行心脏按压,开胸心脏按压,按压的操作方法有3种,单手按压法,推压法,双手按压法,开胸心脏按压,胸内电击除颤术,二、后期复苏（advanced life support ,ALS）,ALS：是BLS的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段,（一）呼吸道的管理1、放置口咽或鼻咽通气道,口咽通气道,鼻咽通气道,适合自主呼吸恢复者,后期复苏,气管内插管术,2、气管内插管最有效、可靠,
