1、黄 疸,易误诊为黄疸的情况,药物老年人水果,肝脏功能检查的意义,反应肝细胞损伤： ALT AST 反应胆汁淤积： ALP GGT反应肝脏合成功能：前白蛋白，ALB，凝血因子，胆固醇脂反应肝纤维化指标：PIIIP, HA, LN IV型胶原,几个概念,A/G比例倒置酶胆分离,一. 胆红素的生成和正常代谢,(一) 胆红素的生成和来源来源80%来自衰老的红细胞，20%来源于未成熟的造血细胞以及其他含铁卟啉的酶和蛋白质生成Hb-珠蛋白和血红素-Fe和胆绿素-胆红素与ALB吸附(UCB),(二) 肝细胞对胆红素的作用,1. 摄取 UCB经与肝细胞微绒毛膜受体结合而入肝。连接蛋白Y和Z与之结合运送到光面内
2、质网。 2. 结合在葡萄糖醛酸转换酶的催化作用下生成CB。,3. 排泌将CB从肝细胞排泌到毛细胆管中。通过激素的调节，细胞器的参与及肝细胞膜上的Na、K、ATP酶泵的作用而完成。,（三） 胆红素的肝肠循环,CB进入肠道经酶促水解后，在无氧条件下经细菌作用转变尿胆原（UBG）UBG大部分在大肠经氧化变为胆素（尿胆素，粪胆素）随粪便排出10%20% UBG经门脉重新吸收回肝脏，再生成CB，可重新进入肠道再度变为UBG.,CB和UCB的区别,二、黄疸的类别,（一）肝前性黄疸:即溶血性黄疸胆红素产量增加其特点UCB升高，UBIL（）,UBG增多，血TBA正常疾病:溶血,无效造血,输血,血肿再吸收,溶血
3、性黄疸临床表现,轻度黄疸发热，寒战，贫血，腰痛，血红蛋白尿，肾衰脾大,（二）肝细胞性黄疸,肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泌功能发生障碍血中CB和UCB均可增高，UBIL和UBG均可（+）,肝细胞性黄疸的临床表现,浅黄至深黄疲乏，纳差，出血倾向,（三）胆汁淤积性黄疸（分肝内性或肝外性）,CB增高, UBG（），UBIL（）粪胆素减少，血中TBA量增高，出现皮肤瘙痒完全阻塞时间延长后，肝细胞功能亦可受损，UCB亦可增高,胆汁淤积性黄疸,尿色加深白陶土样便瘙痒,（四）先天性黄疸,1. 先天性葡萄糖醛酸转换酶缺乏症, 亦称Crigler-Najjar综合症遗传性葡萄糖醛酸转换酶缺乏（型）或不足（ 型）
4、血中堆积大量UCB，可进入脑细胞引起核黄疸肝穿正常,临床表现,型常染色体隐性遗传完全缺乏葡萄糖醛酸转换酶，婴儿出生很快出现黄疸，多可出现核黄疸角弓反张，肌肉强直血胆红素可高达400800mol/L多死于婴儿期型 常染色体显性遗传葡萄糖醛酸转换酶不足临床表现比 型轻血胆红素多在100400mol/L,治疗,可用光疗（波长430470nm）长期服用苯巴比妥30mg日3次，此药对型患者无效肝移植，对型患者有效,2.先天性非溶血性黄疸 即Gilbert综合征,为常染色体显性遗传病白人中占10%编码葡萄糖醛酸转换酶基因突变，转录下降禁食或脱水时发生长期间歇性轻度黄疸，UCB升高肝穿刺无异常，可能有点脂肪
5、变良性过程，无需治疗,3. DubinJohnson综合症,有家族性有机物通过胆小管膜到胆小管腔的输送障碍血中CB增高肝组织呈褐色（肉眼），显微镜下可见肝细胞浆中有黑褐色颗粒,临床表现,患者多为青年，长期慢性间歇性黄疸，血清TBil多在100mol/L以下可因饮酒、感染，妊娠或服用避药而加重，可出现乏力、纳差、肝区不适等症状肝脾可肿大ALT,ALP等正常，CB增多为主，口服胆囊造影剂不显影预后良好，无特殊治疗,4. Roter综合症,摄取和排泌有先天性障碍，UCB和CB增高， CB为主。患者无任何症状，肝组织检查无异常，预后良好，无特殊治疗。,其它分类方法,一 胆红素代谢的孤立性疾病UCB升高
6、,胆红素产量增加肝脏摄取下降 药物:异烟肼等,Gilberts syndrome结合减少 Gilberts syndrome, Crigler-Najjar syndrome,新生儿生理性黄疸,药物:印地那韦,一胆红素代谢的孤立性疾病CB升高,Dubin-Johnson syndrome Rotors syndrome,二 肝脏疾病,1 肝细胞功能异常 急性或亚急性肝细胞疾病 病毒性肝炎 中毒性(酒精,氨基酚,毒菌) 药物(异烟肼,苯妥英) 缺血 代谢(Wilson disease, Reyes syndrome) 孕期相关 (妊娠合并脂肪肝,子痫),二 肝脏疾病,1 肝细胞功能异常 慢性肝细
7、胞疾病 病毒性肝炎 中毒性(酒精,氯仿,VitA) 自身免疫性肝炎 代谢(Wilson disease, 血色病,非酒精性脂肪肝1- 抗胰蛋白酶缺乏症) 麦胶性肠炎,二 肝脏疾病,2 胆汁淤积为主的肝功异常 弥漫浸润性疾病 肉芽肿性疾病 (分支杆菌感染,肉瘤, 淋巴瘤,Wegener肉芽肿,药物,淀粉样变,癌) 炎症侵犯肝内胆管和门脉 PBC,移植物抗宿主病,药物 (红霉素,磺胺) 其它: 良性复发性胆汁淤积,妊娠肝内胆汁淤积,药物(雌激素,蛋白同化类激素),细菌感染,术后胆汁淤积,TPN,三胆管梗阻,胆石症胆管疾病 炎症: PSC, AIDs ，手术损伤，肝动脉化疗 肿瘤胆系外压性改变 肿瘤
8、：胰腺癌，肝癌，转移癌，胆管癌 胰腺炎 血管因素,病毒性肝炎,甲、戊肝急性，肠道传播乙、丙、丁肝易慢性，注射药物，血制品，性交，垂直传播等,药物性黄疸,病前有服药史，发病多在用药14周后，可伴有其他过敏表现，如发热、皮疹、关节痛、血中嗜酸性粒细胞增多等,药物性黄疸的临床表现,病毒性肝炎样的表现许多药物均可，特别注意抗结核药和抗癌药淤胆性肝炎表现氯丙嗪，雌激素，甲基睾丸酮等病毒指标全（），,药物对肝脏的损伤的机制,有中毒性及过敏性，前者与用药剂量多少相关，后者和剂量的关系较小药物可损伤肝细胞中的细胞器，代谢障碍，细胞死亡药物的代谢产物和肝细胞大分子结合导致细胞死亡如异烟肼代谢物乙酰肼，苯巴比妥，
9、利福平的药酶可诱导乙酰肼的产量增多氯丙嗪雌激素影响钠泵，甲基睾丸酮使微丝崩解，胆汁不能由肝细胞排出药物可成为半抗原，引起过敏反应,酒精性肝病,包括脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化、肝硬化AST/ALT1，多在25之间，AKP、GGT增高，血清血蛋白降低,自身免疫性肝病,1. 自身免疫性肝炎女：男= 4：1型：抗核抗体（ANA）和/或抗平滑肌抗体（SMA）（+）型：抗肝肾微粒体（LKM-1）抗体（+）型：抗肝可溶性抗原的抗体（+）,2. 原发性胆汁性肝硬化（PBC）抗线粒体抗体（AMA）及AMA M2 90%可（+）女：男=9：1主要病变为小胆管炎症黄疸出现之前1-2年即有皮肤瘙痒ALP GGT 总
10、TBA均升高,3. 原发性硬化性胆管炎(PSC),多见于中年男性(25-45岁)轻中度黄疸，腹痛和体重下降早期胆管炎症增生，晚期出现胆管梗阻，胆汁淤积，最终发展为肝硬化。常伴有UC(约75%),原发硬化性胆管炎,妊娠性黄疸,1. 原发性脂肪肝多见于初产妇多发生于妊娠后期急骤出现进行加重的黄疸伴有高血压、肾功能恶化死于肝肾功能衰竭,2、良性复发性黄疸,妊娠期雌激素导致淤胆性黄疸多发生于妊娠最后3个月先有皮肤瘙痒，12周后出黄疸，黄疸可轻可重，分娩后缓解，但再次妊娠时易再发肝组织无病变血清总胆红素多在100mol/L以下，ALT可轻度增高，ALP、r-GT 以及血清TBA均可增高，预后良好,（七）其他,酒精肝损伤肝细胞内由于脂肪滴的存在而肿大，挤压毛细胆管使胆红素排泄不畅。中毒性化学、生物毒素等中毒,胆总管结石,急性化脓性胆管炎,有腹痛、寒战及发热、黄疸等-charcot三联征，近半数患者出现神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血压下降等征象.,胆囊管癌,肝门部胆管癌,胆管内癌,胰腺癌,辅助检查,B超X线ERCPPTCCTMRI MRCP肝脏穿刺腹腔镜各种化验检查,
