1、水电解质与酸碱平衡失调,课堂练习,病例一、王某，男，15个月，因腹泻、呕吐4天入院。发病以来，每天腹泻68次，水样便，呕吐4次，不能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。体检：精神萎靡，体温37.5(肛)(正常36.5-37.7)，脉搏速弱，150次/分，呼吸浅快，55次/分，血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。,实验室检查：血清Na+125mmol/L，血清K+3.2mmol/L。 问：该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？ 参考答案：患儿发生了低渗性脱水和低钾血症。
2、,（一）、低渗性脱水：1、病史：呕吐、腹泻、不能进食，4天后才入院，大量失液、只补水，因此从等渗性脱水转变为低渗性脱水。2、体检：皮肤弹性减退、两眼凹陷、前囟下陷，为脱水貌的表现。3、实验室检查：血清Na+125mmol/L(130mmol/L),（二）、低钾血症： 1、病史：呕吐、腹泻、不能进食-钾摄入不足、消化道丢失钾(小儿失钾的主要途径是胃肠道)；补葡萄糖使细胞外钾转移到细胞内。2、体检：精神萎靡，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝-神经肌肉兴奋性降低的表现。3、实验室检查：血清K+3.2mmol/L(3.5mmol/L),病例二、男性患儿,2岁,腹泻2天,每天6-7次,水样便;
3、呕吐3次,呕物为所食牛奶,不能进食。伴有口渴、尿少、腹涨。查体:精神萎T37,BP11.5/6.67KPa(86/50mmHg), 皮腹弹性减退,两眼凹陷,前囟下陷,心跳快而弱,肺无异常所见,腹胀,肠鸣音减弱,腹壁反射消失,膝反射迟钝,四肢发凉。化验:血清K+3.3mmol/L,Na+140mmol/L。,分析题：该患儿发生何种水、电解质紊乱?依据是什么?,参考答案：（一）等渗性脱水。1、病史：腹泻、呕吐；口渴、少尿；2.体检：外周循环衰竭表现：心跳快弱、血压下降；脱水征：皮肤弹性下降、两眼凹陷、前囟下陷；中枢神经系统功能失常：精神萎靡；脱水热；3.实验室检查：血清Na+140mmol/L。,
4、（二）低钾血症。1.病史：腹泻、呕吐；2.体检：神经肌肉兴奋性降低：腹胀,肠鸣音减弱,腹壁反射消失,膝反射迟钝；3.实验室检查：血清K+3.3mmol/L。,病例三、患者，男，63岁，出现严重心力衰竭症状一周。下肢浮肿不能穿鞋，体重剧增。虽已使用了足量的洋地黄制剂，氯噻嗪剂量已用至20g/qd，心力衰竭仍进行性加重，遂登记入院。提示：心力衰竭的表现是什么？左心衰竭还是右心衰竭 ？,入院后体检：体重72kg（基础体重64kg），中度呼吸困难，重度下肢水肿，脉搏92次/分，肺底部湿罗音，心脏扩大。心电图Q-T间期延长，T波压低。血清K+2.3mmol/L，Na+134mmol/L，Cl-92mmo
5、l/L。,问：1.此患者的病理生理学诊断有哪些？2.该患者发生何种水、电解质紊乱?依据是什么?3. 该患者发生何种酸碱平衡紊乱?依据是什么?,参考答案：（一）心力衰竭（全心衰）失代偿期 1.病史：2.体检：下肢浮肿；呼吸困难，R?；脉搏92次/分；肺底部湿罗音；心脏扩大；3.心电图Q-T间期延长，T波压低4.使用洋地黄制剂-强心剂；利尿剂-降低心脏容量负荷（氯噻嗪剂量已用至20g/qd “qd”每天四次，通常氯噻嗪剂量用量为50mg/bid “bid”每天两次),（三）水电解质 代谢紊乱1.低钾血症：K+2.3mmol/L：2代谢性碱中毒：PH? Cl-92mmol/L,病例四、王，男性，45
6、岁。患者间断性双下肢水肿已有5年，伴有恶心、呕吐己两周，于2001年7入院。入院时检查：血压150/95mmHg；双下肢呈重度水肿；尿蛋白（3+）、红细胞（2+）；血肌酐 195umol/L、尿素氨 10.5mmol/L 。诊断为慢性肾炎、肾功能不全第二期。,思考题：肾炎与水肿的关系,病例五患者，男性，17岁。3周前，患者发热39，伴咽痛，在当地诊断为“急性化脓性扁桃体炎”使用青霉素治疗，数天后热退。1周前，发现肉眼血尿，伴眼睑浮肿，约3天后水肿明显，并发现尿量减少，有轻度恶心，无呕吐。询问每日尿量约在350ml左右。平素健康，家族史无特殊。,体检：T37.2，P100次/分，R22次/分，B
7、P18/11.5kPa，颜面及下肢浮肿明显，巩膜无黄染，结膜下轻度水肿，咽部无明显充血，扁桃体肿大，无脓性分泌物及渗出和充血。其他无特殊。,实验室检查：尿常规：蛋白+，红细胞205O/HP，白细胞1015/HP，颗粒管型01/LP。24小时尿蛋白定量2.1g/d，电泳为高分子蛋白尿。肾功能：BUN 9.3mmol/L，SCr为214mol/L。抗溶血性链球菌素“0” 800U。ESR 110mm/h，血C3 0.35g/L，CH50正常。血免疫球蛋白正常。,B超：双肾增大。X线胸片：右胸腔少量积液，心影无增大。思考：1.该病例的考虑什么临床诊断？2. 如何分析其检验结果？哪些数据不正常呢？,病
8、例六患者，男，45岁，因左肺癌并大量胸腔积液行胸腔闭式引流术，引流出血性胸水1300ml。3小时后出现持续性咳嗽，呼吸浅快，胸闷，烦躁不安，咳白色泡沫痰，肺部满布中小水泡音。考虑为复张性肺水肿。立即夹管，同时给予半卧位、吸氧、利尿剂、糖皮质激素、氨茶碱等处理后，症状逐渐缓解。,复张性肺水肿以肺膨胀以后发生肺水肿为特征，这种肺水肿的发生常继发于长期的气胸或胸腔积液。几乎均发生在萎缩肺侧。目前复张性肺水肿的发生机制仍不十分清楚。主要与多种因素有关：肺毛细血管通透性增高是基本因素。肺萎缩后肺表面活性物质减少，肺泡张力增加，促使毛细血管内液向肺泡渗出。胸腔负压引流过强。肺复张后纵隔迅速复位牵拉造成循环
9、功能紊乱有关。,病例七患者，女，13岁，因劳力性胸闷、气急2个月，加重伴夜间不能平卧、颜面及双下肢浮肿2周第1次入住本院。发病以来，时感乏力、纳差，登二楼即出现气急，入院前3周曾出现发热、咳嗽3天，最高体温达39，当地医院胸片检查示心脏普大型，超声心动图显示全心扩大、左心功能不全，拟诊为“扩张型心肌病、肺部感染”，给予强心、利尿、扩血管及抗炎治疗后发热及水肿症状消退,体格检查一般情况尚可。神志清楚，高枕卧位，呼吸稍促，颈静脉充盈，心界向左扩大，心率110次/min，律齐，可闻及第三心音，各瓣膜区未及病理性杂音；双肺呼吸音稍粗、对称，未及干、湿啰音；腹平软，肝肋下2指、剑下3指，肝颈静脉反流征阳
10、性；四肢关节无肿胀及压痛，双下肢轻度压陷性水肿，足背动脉搏动好。,思考题：,请分析患者水肿的分布部位及其原因？,实验室检查：1.血液及生化检查：WBC 11.2109/L，N 43.1%，L 51%；肝功能、肾功能、甲状腺功能、电解质（K+、Na+、Cl）、血糖、CPK、CK-MB/CK-MM均属正常范围、血脂偏高2.风湿全套、补体全套、SLE（系统性红斑狼疮细胞）、ANA（抗核抗体）及ANCA（抗中性粒细胞质抗体）检查：均为阴性。,3.病毒学检测：病毒中和抗体CoxB4=1:640，CVB-IgM抗体（+），肠道病毒RNA（）。4.心电图：窦性心动过速，肢导联低电压，I、aVL、V1V2呈Q
11、S型，V3V4呈Rs型，非特异性ST-T波改变（II、III、F导联T波低平或倒置，V2V5导联ST段稍抬高伴T波低平或倒置）。5.超声心动图：全心扩大，左室整体收缩活动普遍受抑，极少量心包积液，LVEDD=65mm、LVESD=59mm、LAD=30mm，LVEF=0.18，PASP=22mmHg。6.胸部X线片：全心扩大，肺淤血征。,诊疗情况患者入院后，根据病史、体检及有关辅助检查结果，拟诊为“炎症性心肌病，慢性心力衰竭，心功能III-IV级”，给予地高辛0.125mg，每天1次；氢氯噻嗪 25mg，每天1次； 螺内酯 20mg，每天2次；培多普利，2 mg，每天1次治疗、干扰素（赛诺金）
12、300万u, 肌内注射，每天1次及牛磺酸片0.5g, 每天3次等药物治疗，并拟定为心脏移植受体候选者。,治疗4周后，患者劳力性呼吸困难明显减轻，静息下无气急，下肢水肿消失，故予以出院、门诊随访以等待心脏供体，继续应用上述地高辛、利尿剂、培多普利及牛磺酸片等药物治疗。患者出院后门诊随访期间，仍有劳力性气急，登二楼即有症状，偶有双下肢轻度水肿。4个月后，患者拟行心脏移植术再次入院。再次入院后体检显示，一般情况尚可，血压仍偏低（SBP=90/60mmHg），口唇无紫绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阳性；心界向左扩大，心率104次/min，律齐，可及第三心音，心尖部可闻及SM II/6级；双肺呼吸音稍粗，未及干、湿啰音；肝肋下1指、剑下2指，双下肢不肿。,入院2个月后，在低温体外循环下采用经典方法对患者成功进行了心脏移植手术，术后采用环胞素A、麦考酚酸酯（骁悉）和皮质激素等三联免疫抑制治疗方案。术后心肌病理检查：心肌细胞排列尚规则，部分细胞肥大，心肌细胞核增大增深、不规则；大部分心肌细胞空泡样变性，肌间纤维组织增生，将心肌组织分割成岛状，部分呈瘢痕灶；血管周围纤维组织增生，部分心内膜增厚；未见炎症细胞浸润。术后患者恢复良好，出院时达到心功能II级，半年后恢复学业。,
