1、河北省唐山市中医医院 诸云龙,朱丹溪的生平事迹及其对痰证的贡献,金元时期，是中国医学领域开展学术争鸣极为活跃的时期，出现了我国医学史上最有影响的“金元四大家”。朱丹溪就是“金元四大家”中最晚出的一家，也是中国医学史上有杰出贡献的医学家。今年是丹溪翁诞辰730年，为了缅怀丹溪老人，学习他以养阴为特色的学术思想和杂病治疗的宝贵经验，特撰此文，恳请各位专家、学者教正。 一、生平事迹 朱震亨，字彦修，晚年人称其为“丹溪翁”，生于公元1281年，淬于1358年，享年77岁，丹溪幼年亡父，家境贫寒，母子相依为命。青年丧妻。其学医之路崎岖，成才之路给人以很大启迪。,生平事迹,1、天资聪颖，人称“神童” 2、
2、发愤学医 3、拜师许谦，学习理学 4、跋涉千里，终得良师 5、医术超群，闻名遐迩 6、医德高尚，为人楷模,1、天资聪颖，人称“神童” 丹溪祖籍山东，西晋时迁居浙江义乌赤岸镇，因该镇西南之东溪、西溪合流处，名曰丹溪，故学者尊之为“丹溪翁”，亦称“丹溪老人”。 丹溪家族世代为儒。丹溪天资聪颖，才思敏捷，性情豪爽。他自幼好学，日记千言，文章词赋，一挥即成，故人称之“神童”。少年时因家境衰落，以采药为生。,2、发愤学医 丹溪从医的道路十分曲折。十三岁时其母患“脾疼”证，众医束手，丹溪遂有志于医，研读素问。“三年似有所得。又二年，母氏之疾，以药而安”（格致余论.序）。但是，丹溪时时追念众多亲人被庸医所误
3、，如：其父之内伤、伯父之瞀闷、叔父之鼻衄、其弟之腿疾、其妻又死于积痰. .，均死在庸医之手。想到此，丹溪“心胆摧裂，痛不可追”（格致余论.序）。于是，立志发愤学医。,3、拜师许谦，学习理学 在丹溪36岁那年，听说朱熹的四传弟子许谦在东阳八华山学医，遂前往听讲，并拜及门下，他对许谦所授理学非常崇拜。“ 每宵挾册，坐至四鼓”。学后，“自悔昔日之沉冥颠隮 ，汉下如雨”（丹溪翁传）。丹溪刻苦攻读理学四年，终有所悟，学业大进，并成为一名知识渊博的理学家。这段经历，对他后来学医，奠定了深厚的哲学基础，并对他的医学理论及学术思想，产生了深刻的影响。 后来，许谦久病不愈，在床前对丹溪说：“吾卧病久，非精于医者
4、，不能以起之。子聪明异常人，其肯游艺于医乎”？（丹溪翁转）鼓励丹溪进一步学医。当时，丹溪年届四十，他决心弃儒学医，遂重研灵素，日夜不辍，历时四年。,4、跋涉千里，终得良师 丹溪在学术上有远大的抱负，为了精研医术，他离乡背井，四处寻求名师，他寻师的行踪是：“渡浙江，走吴中（苏州），出宛陵（安徽宣城），抵南徐（江苏丹徒），达建业（南京）”。跋山涉水一千余里，历时五载，未得良师。回武林（杭州）后，始闻郡中有罗知悌者，世称太无先生，精通医术，得金，刘完素之再传（刘传荆山浮屠，再传罗），又旁通张从正、李杲二家之说，但罗性情孤僻，世嫉愤俗，很少接待求访，丹溪多次求见，均被拒之门外，但丹溪求师心切，学医志坚
5、，连续十几天站立门外， “蒙叱骂着五、七次”，“大风雨不易”。一天，狂风大作，风雨交加，电闪雷鸣，“丹溪依然拱立于其门”。家人将此情禀报后，并告之门外乃许谦之门生，知悌十分感动（“时翁已有医名”），亲自到门外迎接，两人一见如故。知悌见丹溪风度翩翩，谈吐不俗，便收为门下，时年四十四岁。其后，丹溪日夜攻读，罗亦喜欢丹溪之诚笃，“授以刘、张、李诸书. .”（丹溪翁传）。不到两年，丹溪尽得其传，医术大进。,5、医术超群，闻名遐迩 四十八岁时，丹溪已成为一代名医，闻名大江南北，重返故里。当时诸医拘执陈、裴方书，听到丹溪讲的医理，始则反感，继则嘲笑与排斥。丹溪也不争辩。但是，在丹溪治病的卓越的疗效面前，纷
6、纷改变了态度。尤其是丹溪将许文懿老师十余年的风疾治愈后，众医“心悦口服，数年之间，声闻顿著”（丹溪翁传），或尊丹溪为师。从此，丹溪声名大振，四方求医者络绎不绝，日达数百人，由于他用药精当，往往一剂病除，故人誉其为“朱一贴”、“朱半仙”。 有一天，他在村头看见一伙送葬人群。棺木过后，地上有几滴鲜血，凭经验，他认定棺中之人未死。遂赶上前去让人开馆。开馆后，见里面一妇人，面色苍白，尸体未僵，用手伸入下身，果见污血尚鲜。朱断定“血未凝，体未冷，尸未僵，人未死，命尚存”。立即将救命还阳丹用热盐汤喂下。不到半个时辰，妇人面色转红，鼻翼煽动，生命复苏。后又经丹溪精心调治，竟产下一子，从此，“见血一滴救母子”
7、在当地传为美谈。,6、医德高尚，为人楷模 丹溪不但医术精深，而且医德高尚。他非常关心贫苦百姓的疾苦，经常出诊诊视病人，虽风雨载途，也从不推辞。丹溪常说：“病者度刻如岁，而欲自逸耶”？穷人求诊，不但不取报酬，而且还无偿给药。有的家境贫寒的病人，不敢指望丹溪治病，丹溪知后，“不待其招，带药去其家，使其获救而愈”。 丹溪“孤高如鹤”，一生简朴，布衣素食，节制膏粱厚味，甘于淡泊。年逾七旬，依然“神茂色泽”，精力充沛。他不信鬼神，力辟其廖。丹溪临终前，嘱其子朱汜曰：“医学亦难矣，汝谨识之”。意谓：医学理论精深，你一定要慎之又慎，千万不要误人性命啊！,公元1358年，一代名医朱丹溪端坐在书桌前，手持狼毫，
8、含笑而去，终年七十七岁。家人打开它的大小书柜，里边全都装满了书稿，这就是丹溪留给后人的无价之宝。当地人民为了纪念这位伟大的医学家，在赤岸镇建了丹溪墓和丹溪庙，庙内有丹溪塑像。据浙江通志载：丹溪墓前，有明初文学家宋濂写的丹溪先生墓志铭，至今仍为后人瞻仰。（一说：碑文“惜已荡然无存”）。,二、丹溪对杂病及痰症的贡献,丹溪不仅在文学理论上卓有建树，在临床治疗上也贡献卓著。今人视丹溪，即谓其为养阴派之开山鼻祖，其“阳常有余，阴常不足”之著名观点无人不晓。似乎丹溪治病必用知柏。其实，养阴学说只是他在医学理论上的主要贡献之一。细读丹溪著作，可以清晰的看出，其养阴理论但为养生而发，决非其学术之总体。丹溪乃医
9、学界出类拔萃之集大成者。他博采众长，汲取河间、东垣、子和之长，溶诸医家之精华于一炉。 丹溪在治疗上重视辨证论治，决非拘拘于养阴一端。由于他善于博采众长，融汇新知，著书立说，独树一帜，所以其治疗杂病的精湛经验，被后人奉为圭臬。故王纶誉之曰：“杂病宗丹溪”，又曰：“丹溪治病不出气、血、痰，三者又每兼郁”。（明医杂著）。清 . 程钟龄在医学心悟中，,总结丹溪之治验曰：“杂病主治四字者，气、血、痰、郁也。丹溪治法，气用四君子汤，血用四物汤，痰用二陈汤，郁用越鞠丸。参差互用，各尽其妙”。可见其影响之深远。 查宋元明清名医类案正编 . 朱丹溪医案，统计其中117案，应用最多的方剂就是四物汤与二陈汤。其中：
10、四物汤滋阴养血，活血和血；二陈汤健脾理气，燥湿化痰。二方主治均在气血痰郁之中。在四者之中，气血理论早已见诸各书，前人均有详论，唯痰、郁二者，专论甚少。而丹溪恰恰是论前人所未及，在痰郁理论上进行了系统的研究和总结，在理论上颇有建树，在临床上也多有创见。,下面仅就丹溪对痰证的论述作一概括。丹溪认为，百病“多有兼痰者”。他对痰证的论述十分丰富。,1、痰证的形成 2、痰证的病机3、痰证的临床表现 4、痰证的治疗,1、痰证的形成痰为病理产物，痰的产生与气血津液有密切关系。血与津液的正常运行，全赖气的推动。气血津液运行不畅，即生痰而致病。所以说：“气行则血行，气滞则血瘀，气结则痰生，气畅则痰消”。 从内经
11、开始，到宋 . 陈无择的三因方，均将痰饮主要作为病，而未作为因。朱丹溪则突破了前人的病因学的框框，开始将痰饮作为致病因素来认识。如丹溪曰：“无痰不作眩”、“癫狂病概多因痰结心胸间”等等。这是对中医病因学的一大创见。,2 、痰证的病机丹溪认为痰证的病机关键有二：一曰脾虚，二曰气郁。 脾虚运化无权水谷之气悉化为痰（“东南之人，多是湿土生痰”）。 气郁火逆于上熬炼津液生痰（“七情郁而生痰动火，生痰之由也”）。,痰的病机特点： 随气升降，无处不到。结聚于胃、则呕吐、翻胃、嗳气、气逆、嘈杂；结聚于肠、则腹痛，泄泻；聚于皮里膜外、则为疟；聚于胁下、则疼痛、咳嗽；聚于巅上、则头痛、眩晕；聚于肢末、则四肢百节
12、走痛、手麻、指麻；壅阻经坠、则半身不遂、口眼歪斜、痿、厥、惊风等；痰核流注、则结核肿块。 与六淫相挟为患六淫之邪，均可引动痰饮相挟为患。风挟痰饮可转化为“风热痰”，眉棱痛；寒挟痰饮则呕吐；暑邪挟痰饮则为暑风；湿邪挟痰则头眩、带下；火邪挟痰则头眩、干咳、肌肤衄血 、疹。 伴气血虚弱而生如气虚兼痰、血虚兼痰均可发为中风。,3、痰证的临床表现丹溪在丹溪心法中谓：“痰之一物，随气升降，无处不到”。临床症状错综复杂。如：“为咳为嗽、为吐为利、为眩为运、为嘈杂惊悸、为寒热痛肿、为痞膈、为壅塞，或胸肋间漉漉有声、或背心一片常为冰冷、或四肢麻痹不仁，皆痰饮所致”。此外，一些结核、积块与神志、精神病变，如癫、狂
13、、痫、郁等症，亦多因痰而成。故丹溪心法又云：“凡人身上中下有块者，多是痰”。“凡人身中有结核、不痛不仁，不作脓者，皆痰注也”。“痰在膈间，使人癫狂、或健忘”等等。故曰：“顽病怪症多属痰”，“怪病皆因痰作祟”。足见痰证在临床上十分普遍，其表现错综复杂。,4、痰证的治疗金元之前，治痰之法不外吐、下、温等法。丹溪竭力反对“治痰用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多”。其治痰证的原则，主要是健脾、顺气二法。 健脾“脾为生痰之源”。脾得健运，则痰湿自化。所谓“治痰者，实脾土，燥脾湿，是治其本”。 顺气气顺则痰饮随之而化，所谓“治痰先治气”。“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液随气而顺矣”。,具体方药丹
14、溪以二陈汤为主方。丹溪十分推崇朱肱活人书的观点，认为，二陈汤乃“治痰之准绳也”，临床上应“审病之寒热虚实，加减而分治之”。他认为二陈汤统治一身之痰郁，“欲上行加引上药，欲下行加引下药”。但是，丹溪治痰并不摒弃前人经验，而死守健脾、顺气二法。如他说：“痰在膈上，必用吐法；痰在肠胃，须用下法”。临床用药也并非固守二陈汤一方。他汇集、总结了历代各家治痰之药方，如：济生导痰汤、王隐君之滚痰丸等，并对河间、洁古之小黄丸、白术丸、星姜汤等方进行了加减与筛选，精心研制了星半丸、二术丸等数十个不同类型的治痰方剂。不但在理论上发展了朱肱的风痰、湿痰、寒痰、火痰、食积痰等论述，又从临床上提高了其实用价值，丰富和完
15、善了治痰之方药体系。,丹溪治痰，除了根据不同类型辨证选方外，还总结了不少有特殊功效的药物，如：“湿痰用苍术、白术；热痰用芩、连；食积痰用神曲、麦芽、山楂；风痰用南星；老痰用瓜蒌、海石、五倍子、半夏、香附；酒痰用青黛、瓜蒌；郁痰用僵蚕、杏仁、瓜蒌；滑痰用竹沥；泻痰用枳实等。他还根据痰结的不同部位，阐述了应用经验，如：膈上痰热用天花粉；痰在胁下非白芥子不能达；痰在皮里膜外，非姜汁、竹沥不可达；痰在四肢，非竹沥不开，非姜汁不能行经络；气实必用荆沥；痰热膈滞中焦，淋涩不通，加玄明粉等。,三、痰证诊治验案 丹溪关于痰证的理论对后世产生了深远的影响，后人运用丹 溪学说在临床诊治中、尤其是在治疗“顽症”、“
16、怪病”及疑难病方面取得了卓越的疗效。现举验案三则，以见一斑。,1、痫证案2、美尼尔氏症案3、冠心病案,1、痫证案 杨某，男，24岁，工人，1961年4月15日初诊。 病史：自1959年9月，在旅途火车上，突然昏倒，后经西医诊断为“癫痫”，时常在睡眠中发作，咬牙，吐白涎沫，四肢抽搐，小便失禁，醒后神志恍惚，头痛，恶心，汗出，平日睡眠尚好，饮食一般。 检查：舌苔白腻，质红，脉寸小，余沉细弦滑。 辨证：心肾虚怯，胆火上逆，痰蒙心神。 治则：养心清胆、涤痰安胃。 方药：拟安神导痰汤加味： 清半夏9g 陈皮4.5g 茯苓9g 炒枳壳4.5g 香附9g 菖蒲4.5g 远志4.5g 矾水炒郁金4.5g 炒六
17、曲4.5g 水煎服,9月20日二诊：服药3剂，无效，仍夜间发痫，症状如前，每半月发作1次，舌苔白腻，质红，脉寸弱，余弦沉长。阴痫经久失调，已成痼疾，屡发不止，改用龙牡温胆汤合白金丸加味： 生龙齿9g 生牡蛎9g 清半夏9g 陈皮4.5g 茯苓9g 竹茹9g 枳实4.5g 矾水炒郁金6g 炒白芍9g 水煎服 9月25日三诊：服药5剂，痫证未再发作，其它无变化，脉舌同前。按二诊方，郁金改为9g，加乌梅3g，水煎服。 9月30日四诊：服药5剂，痫证未犯，稍感头眩晕，喉有痰音，心烦不宁，二便如常，夜眠尚可，饮食一般，舌苔薄白根厚，质红，脉左沉弦，右关滑大，按三诊方去生龙牡、白芍、乌梅，加生石决明15g
18、，菊花9g，钩藤9g。水煎服。,10月6日五诊：服药5剂，痫证未发，眩晕已轻，仍有痰，其它如常，舌脉同前，按四诊方加煅磁石6g，取4付药共研细末，另用竹沥水、生姜汁合六曲糊为小丸，朱砂为衣，早晚各服20丸。 按：痫证之源在肾，但发作时间则应各脏腑，如发于昼者为阳痫，发于夜者多为阴痫；黎明发病者病在肝经，黄昏发病者病在脾经，平旦发病者病在胆经，因此，施治宜分标本虚实与所应之脏腑。发作时，应理气消痰，熄风定痫，以治其标。不发作时，应健脾化痰，养血益肾，以治其本。尤其夜间发者，当益阴为要。本例为阳痫，用养心清胆涤痰安胃，未效，以后改加柔肝育阴潜阳之白芍、龙齿、生牡蛎，竟获显效，终以理气清痰、重镇安神
19、、育阴潜阳而痊愈。,2、美尼尔氏症案张某，男，42岁，干部 罹发作性眩晕2年余，近来病情加剧，已由数月1作演为1月12次。平时右耳常感失聪，发时视物若旋，犹坐舟车，呕恶频繁，耳鸣如蝉（右耳尤著），动辄更剧，故需用布蒙眼左侧卧位静养，方使诸症减轻。近因劳累，于1970年10月17日傍晚再次发病，经人介绍遂于10月21日由家人伴送来诊。 舌质红，苔黄薄腻，脉象弦滑。左耳听力正常，右耳听不到耳旁的手表声，两眼眼球可引出轻度水平震颤，快相向左，未查得其它阳性体征，诊断为美尼尔氏综合征。审证参脉，缘由肝阳上亢，痰火内扰使然。治宜平肝泄火，化痰降气。拟加味温胆汤4剂，2剂/日。2天后自行步履复诊，并诉仅进
20、2剂，眩晕著减，即可下床活动，故予原方10余剂，1剂/日。其后又以参芪二陈汤为蜜丸，连服2月余。至今已有7年未复发。,按：眩晕既已发作，其矛盾的主要方面则转化成标实为当务之急，循“急则治标”的原则，故当熄风、化痰、泄火为先。故在温胆汤的基础上，增选钩藤、生磁石以平肝熄风，并据各地实验报告，大剂量选用具有扩张血管、增加血流灌注量、促进体液循环作用的葛根与丹参，并加重具有类似作用的钩藤用量，从而拟成加味温胆汤：姜竹茹9g，姜半夏9g，陈皮9g，云苓9g，炙甘草9g，枳实4.5g，葛根24g，丹参24g，钩藤15g，生磁石15g。在缓解期间用参芪二陈汤以期巩固。笔者用此方法治疗美尼尔氏综合征62例，
21、服药13剂，诸症迅即好转，继续治疗之23例中，约半数1年未复发作。,3、冠心病案 于某，男，51岁，1964年2月17日初诊。 1960年3月某医院确诊为冠心病。当时检查心电图有冠状动脉供血不足，陈旧性心肌梗塞，左心室劳损。胸片：主动脉增宽。并有心跳气短，下肢浮肿等，血压偏高已6年，现检查已属高血压第二期。1944年起有风湿性关节炎，至今天气改变即疼痛。自觉症状：胸闷气短，心前区疼痛牵连背部，向左腋下及臂部放射，手臂不能上举，伸举即疼痛加甚，每日发作频繁，不能活动，走路即有心慌心跳，容易出汗，夜间难以平卧，每隔10多天即有1次类似休克样的发病，常有头晕头痛，睡眠不佳，每夜只能睡2小时，心绞痛发
22、作甚时饮食即不好。曾服中药近500剂，多为栝蒌薤白半夏汤或炙甘草汤加减，诸证未见改善。血压200/120毫米汞柱，诊其脉右关微缓，余脉沉细涩。舌正，微有薄黄腻苔，唇紫，此由营卫失调，心气不足，痰湿阻滞，治宜调营卫，通心气，化痰湿，以十味温胆汤加减。,处方：西洋参3g 茯神6g 枣仁9g 远志3g 九节菖蒲2.4g 法半夏6g 橘红4.5g 枳实（炒）6g 竹茹3g 川芎2.4g丹参4.5g 柏子仁（炒）6g 大枣（擘）3枚 5剂，慢火煎2次，共取160毫升，分两次温服。 2月27日二诊：服药后头晕减，饮食稍好转，有少量黄而灰的痰咳出，仍耳鸣，睡眠不好，左关微弦细数，余脉同前，原方去丹参加桑寄生
23、9g，石决明18g，7剂。 4月9日三诊：上药共服20多剂，诸症悉减，心前区寒痛亦已大减，发作次数已不频繁，每月23次，未再发生类似休克样的表现，但自觉最近进步较前一段为慢，胸膺尚发闷，手臂伸举虽无牵制，但尚有放射性酸痛，睡眠略有进步，已能平卧，睡后亦觉舒适，饮食、二便皆正常。脉沉细涩，舌质色正，中心微有薄黄腻苔，近日因气候变化，可能影响疾病的转变，原方去大枣，西洋参改用白人参6g，加宣木瓜3g，血琥珀粉0.9g（分2次冲服）续服。,5月7日四诊：一般情况已很好，心前区仅偶然闷痛，但发作疼痛时间已很短，睡眠已好，手臂尚微痛，腰及腿部也微酸痛。脉沉细，舌正常，苔中心白腻，宜原方去竹茹、石决明，加
24、萆薢6g，狗脊（炮）6g，除感冒则停服外，可常服，此后病情遂趋稳定。 按：据症状及病情经过，结合脉涩唇紫，断为营卫不调，心气不足，痰湿阻滞，以心主营，营不调则卫亦滞，故重在通心气以调营卫，用十味温胆汤，通其心气，兼化痰湿，加川芎、丹参和营，营气和则卫亦利，仅四诊而病情稳定，心绞痛亦能控制。,四、学术评价 1、丹溪的生平事迹，感人至深，发人深省，给人以启迪。丹溪在医学上的卓越成就，固然与其天资聪颖有关，但主要还取决于他的勤奋。丹溪的一生，勤于儒学，勤于理学，勤于医学经典，勤于临床实践，勤于著书立说，终于大器晚成。他真正从事医学，是从四十岁开始。年逾四旬，没有惊人的毅力和勤奋，要想成就一番事业，是
25、难以想象的。他潜研理学而通宵达旦，求师寻访而千里徒步，足见其勤奋过人。他拜见罗知悌时，在门前伫立十日，风雨雷电不能动其志，足见其心诚志坚，毅力过人。他幼年亡父，青年丧妻，仍能刻苦攻读，可见他远大的理想和抱负。这些都为后人树立了丰碑。,2、丹溪是我国医学史上一位杰出的医学家。他在杂病治疗方面成就卓著。论痰、治痰就是其中的重要组成部分。他强调治病求本，重点提出了健脾、顺气二法，以杜生痰之源，又总结了治痰规律：在上用吐、在中用消、在下用利，及其痰症诊治方面的精辟论述和丰富经验，给后人留下了极为宝贵的财富。故曰：“杂病用丹溪”，并誉丹溪为我国医学史上治痰之大家。 3、金元之际，学派纷起。自刘河间、张元
26、素首创，张从正、李东垣、朱丹溪继之，前后近二百年，名医辈出，师承发扬，成为我国医学史上一个奇峰突起的时期。,丹溪承罗知悌之学，继承了寒凉派刘完素、攻下派张从正、补土派李东垣等诸家之长，并融入了自己的经验，提出了独到的见解。丹溪在我国医学史上之所以能鸣高立异，卓然成家，与他在继承的基础上，坚持实践，勇于探索，批判时弊，矢志改革的治学精神是分不开的。这种既注重发扬传统，又敢于创立新说的精神，可谓治学之楷模。 后世师承及私淑丹溪之学者甚众。如：赵道正、赵以德、戴元礼、王履、虞诚斋等人，均师承其学。至明代，丹溪之学尤为盛行，当时的著名医学家虞抟、王纶、徐彦纯、汪机等人，皆宗丹溪之学，主张“外感法仲景，
27、内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪”。,所以，尽管朱丹溪是金元四大家中最晚出的一家，但是由于他聪颖过人，勤奋过人，博览群书，并且善于博采众长，扬长避短，所以，成为金元四大家中最为杰出者，成为我国医学史上八大学派之一，另外，丹溪门人之多，对后世影响之深，也是其他医家所无法比拟的。 不仅如此，丹溪学说在国际上也有很大影响。明朝，丹溪学说传入日本，至今，日本尚有“丹溪学社”等组织，日人奉丹溪为“医中之圣”。可见，丹溪学说在中外文化交流史上占有十分重要的地位。所以，我们今天在这里认真学习丹溪学说，全面继承丹溪给我们留下的精湛的医学理论与宝贵治疗经验，缅怀丹溪老人高尚的品德，勤奋的精神与严谨的治学态度，对我们弘扬祖国医学，提高学术水平，具有深远的意义。,
