1 中 国药学会 -施维雅青年药物化学 奖 申 请 书 申 请 人： 电话： 工作 单位： 通讯地址： 邮政编码： 单位电话： 电子邮箱 ： 申报日期： 年 月 日 中国药学会 2 中文简历 申请人 姓 名 性别 出生年月日 二寸照片 籍 贯 职称 学 位 会员证号 工作单位 单位地址 （邮编） 单位电话 手 机 E-mail 传真 申请人学历和工作简历（请用 100 字简要介绍被推荐者最高学历和从事科研工作的经历） 3 论文发表情况 （注：如还需说明，可另加页） 4 承担课题情况 （注：如还需说明，可另加 页） 5 （请 附 证 明 资 料） 申请人曾获科技奖励或称号情况 获奖项目或称号的名称 时间 奖励等级 (被推荐者名次 ) 颁发部门 申请人所在科室意见 负责人签字： 公 章 年 月 日 申请人所在单位意见 负责人签字： 公 章 年 月 日 6 英文简历 注： 姓名、工作单位、地址、邮编、电话、 E-mail及简历等 内容 请详细填写 ，格式及字数不限。 （注：可另加页） 7 论文 及 专利 目录 注： 提交 三 年来发表的优秀论文 及 专利（内容不含在国外工作） 。 （注：可另加页） 8 论文 及 专利 复印件 注： 全文用中、英文均可，但其摘要和图表必须用英文。 （注：可另加页）
