1、维持性血透患者顽固性高血压的治疗,浙江医院肾内科 郑志贵,2,病例,患者男性，65岁，因“持续双下肢浮肿3年余，尿少半年”入院。 现病史：患者3年前无明显诱因下持续出现双下肢凹陷性浮肿，初起局限于踝部，后逐渐蔓延至胫前，晨重幕轻，劳累后加重，休息后无明显缓解。伴排泡沫尿，多为啤酒样细小泡沫，持续数分钟不消退，无伴洗肉水样尿，剧烈活动或进食高蛋白食物后加重。无胸闷、气急，无恶心、厌油腻、皮肤黄染，无心慌、手抖，无口干、多饮，无畏光、关节疼痛。外院就诊时查血常规示：“WBC 6.07*109/L,N%:58.6%, L 25.6%, Hb100g/L。”多次尿常规示：“蛋白+” 。生化示：“肌酐1
2、46umol/L，尿素 12.62mmol/L,白蛋白26g/L ”。诊断：“慢性肾炎”。患者拒绝住院，自行中药调理，未复查。半年前起尿量逐渐减少，每日尿量由1500ml逐渐降至不足500ml，浮肿加重，伴活动后气促，偶有夜间阵发性呼吸困难，无发热及咳粉红色泡沫样痰。为进一步明确诊治，收治入院。 发病来，精神可，食欲下降，睡眠不佳，大便1次/日，小便量约400500ml/日，半年来体重增长约2KG。 有高血压病史15年，近期口服“寿比山 1片/日”，血压波动于150190/95110mmHg。,3,病史2,既往史：否认糖尿病、心脏病病史，否认支气管哮喘及“肝炎、结核”等急慢性传染病史，否认药物
3、、食物过敏史，否认重大外伤及手术史。 个人史：自由职业者，吸烟17年，平均20支/天。饮酒40余年，白酒约4-5两/日。余无特殊。家族史：母亲死于“中风”，余无殊。,4,体格检查,T 36. 6， BP184/108 mmHg，P92次/分， R 20次/分 。身高1.66m，体重72Kg，BMI26.13Kg/m2。神清，精神软，慢性病容，轻度贫血貌，颜面无浮肿，皮肤粘膜无出血点以及皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾叩痛（-），双下肢重度凹陷性浮肿，NS（-）。,5,初步诊断：,高血
4、压病3级，极高危组 高血压性肾损害 慢性肾脏病3期 肾性贫血 高血压性心脏病 心功能级,6,入院后检验,血常规：WBC 8.27*109/L,N%:61.6%, L 22.6%,血红蛋白 87g/L，PLT 439*109/L。尿常规：尿蛋白+，镜检WBC 20/ul，镜检RBC 80/ul。 生化电解质：Ccr 663.1umol/L，BUN 27.62mmol/L，UA 657umol/l，ALT 13U/L,AST 23U/L,ALb 23.6g/l，K4.2mmol/L，Ca 1.87mmol/L,P 1.02mmol/L, PTH:222pg/ml，GLU 6.8mmol/L，TC
5、6.83mmol/L，TG2.42mmol/L，LDL-C4.86mmol/L。24小时尿蛋白：1.05g/24h。同型半胱氨酸：26.3umol/L(1-20)。血沉：43MM/H。 血特定蛋白：转铁蛋白1.27g/L（2.02-3.36），2微球蛋白：9.8mg/L（0.5-3.0），CRP5.6mg/L(0-8)。BNP 428ng/ml，CK-MB、肌钙蛋白均正常。肿瘤全套：CA15-3 26.2U/ml(0-25)，余无特殊。大便常规、乙肝三系、类风湿因子、抗O、自身抗体、体液免疫、甲状腺功能及相关抗体、血清蛋白电泳无殊 。,7,入院后检查,胸片：左心室增大，左侧胸腔少量积液。心电图
6、：左室高电压，窦性心动过速。腹部B超:肝囊肿，胆囊无殊。泌尿系统B超：双肾弥漫性病变，左肾8.9cm4.6cm，右肾9.2cm4.4cm，膀胱、输尿管无殊。 心脏彩超：左房左室扩大 ，二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。,8,纠正诊断,高血压病3级，极高危组 高血压性肾损害 慢性肾脏病5期 肾性贫血 高血压性心脏病 心功能级 b型高脂血症 高尿酸血症,9,入院后治疗1,1、一般治疗：低盐低脂饮食，控制饮水，改善睡眠、护胃，戒烟戒酒。2、右颈内临时静脉导管插管后行3次/周，4小时/次血液透析治疗，并予左前臂动静脉内瘘成形术，术后1月后改由左前臂动静脉内瘘为血管通路行规律血透。3、纠正贫血、钙磷代谢紊乱、降
7、血脂等对症治疗及营养支持治疗。,10,入院后治疗2,降血压治疗,11,尿毒症性顽固性高血压？,1、尿毒症病人顽固性高血压为何多见？2、如何系统化治疗？,12,相关定义,顽固性高血压： 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍140/90mmHg。尿毒症性顽固性高血压： 部分患者经充分透析已达到干体重的情况下，仍不能有效控制高血压，部分甚至更高，经联合应用足量的降压药物三种以上，仍出现持续性高血压。,13,现状,全美69个透析中心的2535例MHD患者当中，高血压的发病率高达86，仅14的血液透析患者可以不依赖药物维持正常的血压 （Agarwal R，Nisse
8、nson AR，Batlle D，Coyne DW,Trout JR，Wamock DG. Prevalence,treatment，and control of hypertension in chronic hemodialysis patients in the United StatesAm J Med 2003；115：291-297.） 国内研究也观察到血液透析患者中高血压比例达到8151，其中血压控制低于14090mmHg水平者只占5898 （中国人民解放军肾脏病专业协作组2001例血液透析患者病因分析及高血压和贫血治疗状况中国血液净化2005；5,4：235-238.）,14,
9、病因机制,1、水钠潴留2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS系统）激活3、交感神经活性增强4、尿毒症毒素（ADMA，同型半胱胺酸等）5、内皮功能异常6、透析液盐浓度7、继发性甲状旁腺功能亢进8、超滤过度或利尿过度 9、睡眠呼吸暂停综合征10、不良的生活方式（熬夜、吸烟、高盐饮食） 11、继发的肾动脉狭窄、动脉炎12、贫血与促红素使用不当13、肥胖,Am J Kidney Dis2002；39：227-244,15,该病人的不良因素,1、家族史2、病程长3、高体重指数4、高脂血症5、高尿酸血症6、高同型半胱氨酸血症7、不良的生活方式（吸烟、饮酒）8、依从性一般9、糖耐量减低10、继发性甲状旁
10、腺功能亢进11、不适当利尿？,16,治疗原则,1、兼顾透析过程中和透析间期 2、重视24小时动态血压 3、坚持个体化 4、缓慢降压5、注意透析对药物的影响6、目标150160/90100mmHg,17,治疗方式,（一）一般治疗（二）加强超滤（三）改善替代治疗方式（四）药物调整（五）外科及介入治疗（六）紧急情况的处理,18,（一）一般治疗,1、纠正贫血2、改善钙磷代谢紊乱3、提高服药依从性4、重视健康教育5、心理支持，消除不良情绪6、注意休息，改善睡眠7、低盐饮食8、限制饮水9、戒烟限酒10、减少钙磷摄入,CharraB, et al. Kidney Int1992; 41: 1286,19,（
11、二）加强超滤,1、调整干体重2、延长透析时间3、序贯透析4、钠曲线和超滤曲线,Am J Med 2003；115：291-297,20,（三）改善替代治疗,1、提高透析液温度 2、低钠低钙透析3、合用HP或HDF4、高质量的水处理及透析液 5、CAPD6、CRRT,Am J Nephrol.2001；21：280-288.,21,不同血液净化方式清除毒素效率,OzkahyaM, et al. NDT 2006; 21: 3506,22,举例：组合型人工肾,ChinJHypertension，Mar2008，Vol.16 No3,23,（四）药物调整,1、一线：ACEI、ARB、钙拮抗剂及受体阻
12、断剂2、二线：血管扩张剂、阻滞剂、中枢性降压药3、增加剂量和联合用药4、控释或缓释制剂（长效）5、以动态血压为基础6、个体化,Kidney Int2006；69：900-906,24,举例：科素亚,1、降压效果好2、不被透析清除3、靶器官保护4、降尿酸作用,Hiroaki. Hypertens Res; 2008,25,特殊降压药物的运用（举例：米诺地尔）,1、促进K通道开放，直接松弛血管平滑肌，有强大的小血管扩张作用2、不引起体位性低血压3、需联用阻滞剂预防心动过速4、不良反应1：毛发增生5、不良反应2：水钠潴留,IntJ ArtifOrgans 2002;25:1061,26,（五）外科及介入治疗（举例：经皮肾交感神经消融术）,加入文献1,加入文献二,30,（六）紧急情况的处理,对于SBP200mmHg的处理：1、口服药物： 心痛定 开博通2、静脉药物： 酚妥拉明 乌拉地尔 硝普钠,31,小结,尿毒症性顽固性高血压需遵循综合性个体化治疗第一步：改善生活方式+加强超滤第二步：药物调整+改进替代治疗模式第三步：运用特殊降压药物第四步：外科手术或介入治疗,谢谢！,
