1、 中山市工伤保险医疗费用汇总表 序号 系列号 住院 /门诊 入院时间 （门诊时间） 出院时间 医疗机构名称 金额 以上 工伤门诊金额合计 : 工伤住院金额合计 : 总 金额共： 工伤职工签名： 交件人签名： （近亲属） 年 月 日 以下由社保经办机构填写 已收 单据共 张，金额合共 元，扣除不予报销部分 元 ， 应报金额 元。不 予报销 金额 包括 ： 陪人床位费 有 项，共 元 ； 护工费 有 项，共 元 ；治疗 非工伤 费用 有 项，共 元；另 需 扣减 费用 的 说明 ： 特殊情况计算方式： 退回单据张数： 张，退回单据金额： 元，退回单据说明： 备注： 1、 请使用正楷字体填写以上表格
2、。 2、 社保经办机构填写部分必 须 填写完整，如无内容填写的需划上“ /” 。 经办人： 年 月 日 注 意事项 1、 职工因工负伤或患职业病医疗期间所需各项医疗费用（包括住院及门诊）在我市签订服务协议医疗机构就医的，需使用社会保障卡进行工伤医疗费用结算；未能使用社会保障卡结算及转诊的工伤医疗费用暂由用人单位垫付，医疗终结后由社会保险经办机构返还给预支的用人单位。 2、 因医疗条件所限需要转上级定点医院的，应由本市工伤定点医疗机构提出，并经市社会保险基金管理局工伤保险科批准，如不按规定自行转院的，其工伤医疗费用一律不予报销。 3、 工伤医疗费用单据上的陪人费（陪人床位费）、护工费 、 职业病诊断费 、 鉴定费 （ 劳动能力鉴定 费 ） 及治疗非工伤费用等不属工伤保险基金支付范围的项目不予报销。 4、 用人单位或工伤职工提交工伤医疗费用单据时，请先检查单据上的姓名是否正确及是否已盖医院财务章，有错漏的及时到医院进行更正，如不更正的，不予报销。 5、 用人单位请按工伤医疗费用单据 (原件 )发生时间先后顺序张贴在张贴表区域内，计算总额按要求填写好本表，并连同相关的所需资料提交社会保险经办机构。 6、 请保持医疗费用单据清洁和完整。 7、 工伤医疗费用单据另有用途的，请事先自行复印。
