1、,雾化共识解读,刘建梅 教授,(1)早期一过性喘息,5岁以下儿童喘息的特点,儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008年修订),(2)早期起病的持续性喘息,(3)迟发性喘息/哮喘,但是应该注意，第1、2种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别。儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，因此不宜在对患者进行初始治疗时即进行如此分类。,5岁以下儿童喘息的评估：80以上的哮喘起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期,1.苏长海、卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史. 中国药师. 2008;11(8):985-7.2.Global Initiative for Asthma:
2、 Global Strategy for Asthma management and Prevention （updated 2008）.3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009）.4.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘防治常规(试行). 2004;42(2):100-6.5.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.,吸入疗法的历史,申昆玲，等. 糖皮质
3、激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战,对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足；糖皮质激素雾化吸入疗法的适应症认识不全面；不同疾病的治疗疗程和使用剂量不规范；对如何选择雾化设备存在困扰；,雾化吸入疗法未能很好地普及！,宣传推广足适应症、足剂量、足疗程的合理治疗理念!,糖皮质激素雾化吸入疗法的适应症,支气管哮喘(急性发作和缓解期)咳嗽变异性哮喘和感染后咳嗽毛细支气管炎和支原体肺炎急性喉气管支气管炎支气管肺发育不良其他疾病,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(
4、1):86-91.,糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管哮喘中的应用,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009).,糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位,吸入型糖皮质激素(ICS)是目前最强的气道局部抗炎药物。,吸入装置,年 龄 范 围,2 岁,2-5 岁, 5 岁,成 人,不同年龄适用
5、的吸入装置,理 想 的,可 用 的,不 能 用 的,4-5岁,哮喘急性发作期的治疗原则,大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，每68小时用一次。【快速起效！？】,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53,2008中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南推荐：,吸入型糖皮质激素 通过非经典途径快速起效,CHEST 2006; 130:13011311,Gibson PG, et al (2001),布地奈德快速控制气道炎症,两种糖皮质激素受体特性比较,与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的
6、非经典途径，能快速起效1。膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径2-3。,刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722Bu
7、ttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534,高剂量吸入激素才可能启动非经典途径，快速起效,一项对比每天雾化大剂量布地奈德和口服强的松龙安全性的双盲双模拟随机交叉安慰剂对照研究，12例平均34.7岁轻中度哮喘患者入选，平均分两组，分别给予连续雾化布地奈德1mg、2mg、4mg各4天，共12天；及口服强的松龙5mg、10mg、20mg各4天，共12天。研究结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性血浆皮质醇抑制作用（P0.0001),而雾化吸入布地奈德即使4mg/天时
8、未产生血浆皮质醇抑制作用，耐受性良好。,Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest. 1998;114:1022-7.,短期大剂量使用布地奈德对血浆皮质醇浓度无显著量效影响,Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta
9、Paediatr.1999;88(8)835-40,随机双盲、双模拟，与口服强的松龙对照研究80例2-12岁中重度哮喘急性发作患儿,高剂量雾化吸入布地奈德快速有效控制哮喘急性发作,结果显示：布地奈德三剂雾化治疗后即刻 、1小时即能有效改善患者肺指数、呼吸窘迫评分，作用明显优于全身激素组,高剂量雾化吸入布地奈德治疗哮喘急性发作优于全身激素,有潜在生命危险的急性严重发作强调全身使用激素!,Peter J Barnes,喘息或咳嗽伴严重呼吸窘迫不能讲话衰竭状态/意识模糊发绀、三凹征呼吸浅弱、喘鸣音消失呼吸频率及心率明显增快SaO2 90%PEF 33%正常预计值对2激动剂无反应,*患儿有明显呼吸困难
10、，氧饱和度90,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法,* 0.25mg/天为雾化吸入维持治疗的最低剂量; & 即使已减至最低剂量，仍然要求36个月评估一次，以GINA所规定 的完全控制为最终目标，予以长期维持,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘慢性持续和临床缓解期的用法,糖皮质激素雾化吸入疗法在咳嗽变异性哮喘和感染后咳嗽中的应用,咳嗽变异性哮喘的概念,Desai D, Brig
11、htling C. Cough due to asthma,cough variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43(1):123-30.,咳嗽变异性哮喘(CVA)哮喘的一种特殊类型儿童慢性咳嗽最常见原因之一以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现无明显喘息，气促可有气道高反应,CVA患儿可进展至典型哮喘,Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9,75例咳嗽变异性哮
12、喘患儿随访3年,CVA发展为典型哮喘的危险因素,气道高反应性(AHR)咳嗽持续时间越长个人及家族变应性疾病史早期激素治疗及疗程 ,咳嗽变异性哮喘的治疗原则,Abouzgheib W, Pratter MR, Bartter T. Cough and asthma. Curr Opin Pulm Med，2007,13:4448.,尽早进行规范的抗哮喘治疗持续ICS（包括雾化吸入）至足够疗程,雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA的用法,1.Takemura M, Niimi A, Matsumoto H, et al. Atopic features of cough variant asthma
13、and classic asthma with wheezing. Clin Exp Allergy. 2007;37(12):1833-9.,治疗门诊5岁CVA患儿0.51.0mg/次，2次/d一般不少于68周,糖皮质激素+支气管舒张剂,大多数咳嗽变异性哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗,治疗时间不少于8周。咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）,咳嗽的诊断与治疗. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413,感染后咳嗽的概念,申昆玲，等. 糖皮
14、质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,感染后咳嗽（PIC）多见于3周的咳嗽可能的机制：短暂性BHR或咳嗽敏感性增高,雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的用法,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,推荐剂量为0.5-1mg/次使用频次依病情而定疗程为4-8周,糖皮质激素雾化吸入疗法在毛细支气管炎和支原体肺炎中的应用,毛细支气管炎的概念,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,毛细支气管炎（毛支炎）好发于6月2岁
15、婴幼儿多为RSV感染引起，亦可为其他病毒临床表现主要为咳嗽、喘憋、缺氧、 肺部广泛的哮鸣音,毛细支气管炎的进程,Miles Weinberger. Respiratory infections and asthma:current treatment strategies. research focus reviews, 2004,9(19) :831-837.,The relationship between RSV bronchiolitis and recurrent wheeze: The chicken and the egg ?,L. Bont, O. Ramilo / Early
16、 Human Development 87S (2011) S51S54.,哮喘也有首次发作,毛支炎可以多次发作,喘息性下呼吸道感染&过敏对持续性哮喘的协同作用,Number wLRI in first year,主要指标 1. 父母有哮喘病史2. 经医生诊断为特应性皮炎3. 有吸入变应原致敏的依据,儿童哮喘危险度临床预测指数(Asthma Prediction Index API),3岁及以下儿童，一年内喘息发作4次 指数阳性=符合一项主要指标或两项次要指标,次要指标1.有食物变应原致敏的依据2.外周血嗜酸性细胞数4%3.与感冒无关的喘息,Castro-Rodriguez JA, Holbe
17、rg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.,严格指数： 宽松指数： 3岁以前出现3次以上的喘息 3岁以前出现12次喘息 1个主要因素或2个次要因素 1个主要因素或2个次要因素,严格指数阳性：6-13岁哮喘发病率高4.3 9.8倍宽松指数阳性：6-13岁哮喘发病率高2.6 5.5倍预测指数阴性：95%不发展为哮喘,哮喘发病率,N
18、icola M et al; Pediatric respiratory Reviews; 2003:184-192,病毒感染诱发喘息的潜在机制,急性炎症反应小气道功能改变水肿和气道壁增厚气道阻塞中性粒细胞招募和激活产生IL-8和LTB4单核细胞和巨噬细胞释放急性期细胞因子，如TNF-a介质LTC4和PGF2肾上腺素能敏感性降低ICAM-1受体上调病毒粘附力增加,支气管反应性增加（BHR）肺功能降低气道壁改变支气管缩窄胆碱能反应增加诱发神经源性炎症反应与气道炎症反应相互作用对过敏原反应增强放大早期反应增强晚期反应增强过敏原穿透性增强炎症反应瀑布嗜酸粒细胞招募等,RSV感染后受体亲和力下降、M受
19、体密度及亲和力显著增加，此过程持续至少3周,肺组织M受体在感染RSV后3天即出现受体亲和力增高，第7天达高峰。 第21天仍与对照组差异显著、M 受体系统之间的平衡失调是引起气道高反应性的机制之一。,平衡解离（pmol/L）在接种后的变化,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,受体最大结合容量（fmol/g pro）在接种后的变化,*病毒感染组与安慰剂组相比，P0.01,田曼，赵德育，葛传生等.呼吸道合胞病毒感染对豚鼠肺组织、M受体的影响.中华实验和临床病毒学杂志.2006，20（4）.,单次感冒后气道高反应性增加持续5-11周；某些病人多次感冒后气道高反应性增加会持续6月；过
20、敏性体质患儿感冒和哮喘发作频率增加， 且和气道高反应性延长有关。,J Allergy Clin Immunol. 2005;116:299-304.,Xepapadaki et al. J Allergy Clin Immunol 2005;116:299-304.,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,毛细支气管炎的治疗原则,充分缓解急性期的临床症状（供氧、支持、抗气道炎症反应）；解决各种根本的致病因素 (即：炎症反应，气道高反应性)， 预防喘息反复发作。,*如果需要，治疗开始第1h内可给三次。以后按需可4、6或8h再重复
21、&逐渐减量(每13月调整一次),寻找其最小有效剂量作为维持量,一般不小于布地奈德混悬液 0.25mg/d #疗程个体化，根据是否为高危患儿和病情稳定情况，因人而异，可酌情给3、6、9或12个月,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗毛支炎的用法,At least one wheezing episode,At least one wheezing episode leading to hospitalisation,1-8w,9-16w,1-8w,9-16w,BUD,Placebo,1-23 mon
22、ths, Acute bhronchiolitis, admitted to hospitalSymptomatic treatment: nebulized bronchodilators and epinephrine, oxegen if SaO295%Placebo:n 30; BUD:n 31, 0.5mg,bid,8w 0.25mg,bid,8w,雾化吸入布地奈德对婴幼儿毛支炎后反复喘息的预防,Reijonen T,et al. Arch Pediatr Adolesc Med,1996,150:512-517,*,*,*,1 wheezing episode,Hospitaliz
23、ation for wheezing,With Atopy (n=12),Without Atopy (n=18),(Children in Placebo group),9-16w,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,1 wheezing episode,Hospitalization for wheezing,BUD group,Placebo group,9-16w,(Children with atopy),雾化吸入布地奈德对婴幼儿毛支炎后反复喘息的预防,Atopy: a history of atopic dermatitis or allergy rhinitis, IgE14
24、4g/L,83%,67%,33%,28%,急性毛支炎伴有特应症婴幼儿，强调急性期开始较长时间雾化吸入BUD,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,A组,B组,C组,对症治疗 布地奈德 布地奈德,37%,18%,12%,普米克令舒有效减少呼吸道合胞病毒毛细支气管炎婴儿2年后发生哮喘的风险,Kajosaari et al. Pediatric Allergyand Immunology 2000; 11(3): 198-202,(0.5mg, tid,7d) (0.5mg,bid,2m),支原体肺炎的概念,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床
25、儿科杂志.2011;29(1):86-91.,支原体肺炎咳嗽剧烈或伴喘息出现肺内、肺外并发症与慢性咳嗽有关与哮喘有关,炎症和BHR,Eur Respir J 2000; 16: 11421146,Eur Respir J 2000; 16: 11421146,在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时，给予雾化吸入ICS，可1-3：,1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al. Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in M
26、ycoplasma pneumoniae-infected mice. Chest. 2003;123(3 Suppl): 427S.2.Chu HW, Campbell JA, Rino JG, et al. Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae, inflammation, and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice. J Infect Dis. 2004;189(6): 1119-27.3.Matsuoka M,
27、Narita M, Okazaki N, et al. Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(12): 4624-30.,支原体肺炎的治疗原则,减轻气道炎症反应,促进纤毛上皮细胞功能的恢复,减轻气道高反应,有助于支原体肺炎病原的清除,*对于支原体肺炎有明显咳嗽，喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张患儿#如支原体感染
28、后患者有气道高反应性或X线胸片有小气道炎症病变,或肺不张未完全恢复,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗支原体肺炎的用法,曹兰芳，卢燕鸣，马恒贵，等.布地奈德混悬液辅助治疗儿童肺炎支原体感染的疗效观察.国际呼吸杂.2007;27(8):567-569.,布地奈德混悬液辅助治疗儿童支原体肺炎显著缩短症状消失时间,*与原方案相比，P0.01#与原方案相比，P0.05,症状消失时间（天）,糖皮质激素雾化吸入疗法在其他疾病中的应用,急性喉气管支气管炎（croup）支气管肺发育不良（BPD）气管插管致喉头水
29、肿,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗Croup的用法,初始剂量布地奈德 2mg/次单剂吸入或多剂吸入，布地奈德1mg/次，23次/d 疗程约35 d,雾化吸入布地奈德混悬液治疗BPD的用法,Nykanen P, Raivio T, Heinonen K, et al. Circulating glucocorticoid bioactivity and serum cortisol concentrations in premature infants: the influence of ex
30、ogenous glucocorticoids and clinical factors. Eur J Endocrinol. 2007;156(5):577-83.,雾化吸入剂量为0.52mg/d 疗程为1030d不等,a P0.05,布地奈德+表面活性剂组vs 表面活性剂组.括号显示需要通气的婴儿数,治疗后14天内MAP，FIO2,OI，PO2, PCO2和pH的变化,Yeh TF, et al.Early intratracheal instillation of budesonide using surfactant as a vehicle to prevent chronic lu
31、ng disease in preterm infants: a pilot study. Pediatrics. 2008;121(5):e1310-8.,布地奈德+表面活性剂更显著改善早产儿的肺功能,气管内滴入0.25mg/Kg布地奈德 和100.00mg/Kg 贝拉康坦混合物 每8h一次。,Yeh TF, et al.Early intratracheal instillation of budesonide using surfactant as a vehicle to prevent chronic lung disease in preterm infants: a pilot
32、study. Pediatrics. 2008;121(5):e1310-8.,P=0.001,患儿拔管百分比,（n=60),（n=56),布地奈德+表面活性剂更显著增加拔管患儿百分比,Yeh TF, et al.Early intratracheal instillation of budesonide using surfactant as a vehicle to prevent chronic lung disease in preterm infants: a pilot study. Pediatrics. 2008;121(5):e1310-8.,布地奈德+表面活性剂更显著减少死
33、亡或发展为慢性肺疾病的患儿比例,张远清, 何颜霞, 林荣枢. 普米克令舒雾化吸入治疗小儿气管插管导致的喉头水肿. 实用医学杂志. 2006;23:2787-8.,雾化吸入布地奈德在气管插管术前和术后的用法,一般气管插管术中和术后使用ICS 35d,射流雾化的使用注意,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.,2.药池的液量要充足，一般用量为2-4ml,1.增加气流速度可使雾化输出量增加，减小药雾微 粒，缩短雾化时间，使病人的依从性更好,3.对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿，建 议使用
34、氧气作为驱动力，氧气流量为6-8L/分钟1,雾化吸入糖皮质激素的注意事项,在吸药前不能涂抹油性面膏1吸药后立即清洗脸部1储药杯须垂直拿应尽可能使用口器吸入2如使用面罩宜选用密闭式面罩2最好在安静状态下吸入2,1.洪建国. 吸入装置的研究进展/林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社. 2008:206-162.申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,Challenges of Inhaled Therapies for Young Children,Small tidal volume Small airw
35、aysRapid respirationInability to hold breath with inhaled medication Nose breathingAversion to masks Cognitive abilityFussiness and crying,Everard ML. Adv Drug Deliv Rev. 2003;55:869-878; Murakami G. Ann Allergy. 1990;64:383-387;Newman SP. J Aerosol Med.1995(suppl 3);S18-22; Geller DE. Curr Opin Pulm Med. 1997;3:414-419; Newhouse MT. Chest. 1982;82(suppl 1):39S-41S.,细节决定成败!,足适应症！,足剂量！,足疗程！,谢 谢！,
