1、动脉粥样硬化的发病机制与治疗研究进展,动脉粥样硬化 Arteriosclerosis，AS 概念: AS是一种与脂质代谢障碍有关的，以大中动脉内膜脂质沉着、 粥样斑块形成、纤维组织增生、管壁硬化为特征的全身性疾病。 年龄：多见于老年人，40-49岁AS的检出率为58.36%和88.31%, 并随年龄而增加。AS是严重危害人类健康的常见病，心脑脏器的AS后果严重， 心脑血管病居各类疾病主要死亡原因之首。,二、基本病变 主要发生在弹性肌型大中动脉的内膜 ，如主动脉、冠状动脉、 脑、肾、四肢动脉。1mm以下的肌型动脉基本不发病。 (一)脂质条纹期fatty streak 镜下：脂质沉积于内膜（内膜增
2、厚），脂质被吞噬细胞吞噬后 成泡沫细胞。 泡沫细胞来源： A、 组织中的巨噬细胞 B、单核细胞 C、内膜原有或中膜内移的平滑肌细胞，其可吞噬脂质并可产生 胶原纤维弹力纤维。 大体：动脉内膜上有黄色斑点或斑纹 （二）纤维斑块期 fibrous plaque 镜下：脂质堆积增多，泡沫细胞也增多，其中平滑肌细胞产生胶原纤维、弹力纤维呈帽状覆盖于脂质上面，使病变成纤维斑块。 大体：动脉内膜上有瓷白色的纤维斑块,脂质斑纹期 粥样斑块期,正常动脉 脂质斑纹期（平滑肌细胞内移） 示泡沫细胞,（三）粥样斑块期atheromatous plaque（atheroma粥瘤） 镜下：由于内皮细胞及平滑肌细胞产生的氧
3、自由基的作用 使斑块内泡沫 释放 组织细胞及脂 粥样物 细胞坏死 溶酶 质坏死崩解 （含胆固醇结晶） 小结： 动脉 + 粥样物 + 硬化 （ 组织及脂质坏死） （纤维增生玻变及钙化） 动脉粥样硬化 中膜：萎缩，弹力纤维断裂（受压致）。 外膜：炎细胞浸润（粥样斑块的继发病变） 1、粥样溃疡形成：坏死脱落2、动脉瘤形成：病变处弹性减弱 血流冲击膨出 中膜萎缩，弹力纤维断裂 似瘤样3、血栓形成：内膜粗糙及血流漩涡致4、出血：a 斑块内血管破裂出血（血肿）；b 动脉瘤破裂出血（大出血，可致命）。 5、钙化 ：钙盐沉积,钙化灶,胆固醇结晶,坏死胆固醇,内膜纤维组织增生,中膜,三、各组织器官病变 （一）
4、冠状动脉粥样硬化性心脏病coronary heart disease 由冠状动脉狭窄性疾病引起心肌缺血所造成的缺血性心脏病，称冠心病。 其中多数由冠状动脉粥样硬化引起。 原因：1、冠状动脉狭窄或阻塞：血栓形成、粥样斑块、血肿等。2、冠状动脉痉挛 病理：部位左冠状动脉前降支 右冠状动脉主干 左冠状动脉主干或左旋支 左冠状动脉后降支 形态：斑块多位于血管一侧，呈半月形狭窄。 临床主要分型： 1、 隐匿型冠心病 病理：冠状动脉狭窄较轻、侧支循环建立较低好 临床：无自觉症状，但可突然转为心绞痛、心肌梗死或心肌硬化型。 2、心绞痛 angina pectoris 定义：心肌急性暂时缺血缺氧所引起的临床综
5、合症，称之。 临床：阵发性胸骨后或心前区疼痛、压榨感，常放射致左肩左臂，、 持续数分钟，休息或用血管扩张药可缓解。 诱因：冠状动脉 + 心负荷加重 耗氧量 增加 情绪激动，体力活动 狭窄 冠A痉挛，供氧减少 寒冷、饱餐、吸烟,冠状动脉内脂质沉积一侧,脂质,病人胸骨后部或左前胸呈阵发性绞 痛、闷痛、压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。疼痛时间1 - 5 min ( 降主动脉 、主动脉弓 升主动脉 后果：在腹主动脉处可形成动脉瘤，若破裂可致命。 （三）脑动脉粥样硬化 部位：在脑底动脉环及其分支，尤以大脑中动脉及基底动脉为重。 后果：脑溢血（易发生在大脑中动脉供应区，如颞叶、内囊、 尾状核、豆状核等处
6、）。 血栓形成 脑动脉 脑缺血坏死 。 粥样斑块 狭窄 脑萎缩 （动脉粥样硬化性痴呆）,(四)肾动脉粥样硬化 部位：肾动脉分支及其支干（弓形动脉、叶间动脉）。 病变及后果： 1、肾动脉狭窄 肾缺血 肾单位萎缩、纤维化 动脉粥样硬化性固缩肾（粗颗粒固缩肾） 2、肾动脉血栓形成 肾梗死(五) 四肢动脉粥样硬化 间歇性跛行 下肢动脉粥样硬化 缺血 + 肢体萎缩 动脉持续痉挛 动脉闭塞 肢体坏死（坏疽）,一、动脉粥样硬化的病因学：,危险因素：主要的独立危险因素、新显现的危险因素、潜在的危险因素。判断标准：（1）：通过前瞻性调查可证实因素作用在先，疾病发生在后的发病学时间顺序（2）：在不同的人群调查中都
7、能一致确认该因素与疾病之间的密切联系（3）：这种联系是独立的、分级和连续性的，随着某一危险因素水平的增长，疾病发生率也相应增加（4）：证明该危险因素对相应疾病具有一定的致病作用，临床实验中通过干预危险因素能够降低疾病的发生率。,LDL-C沉积是斑块进展，继而导致事件的重要病因,内皮功能失调,卒中TIA心肌梗死I心绞痛高血压肾衰周围动脉病,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.,AS,代谢综合征,高血压,吸烟,血脂代谢异常HDL LDL,糖尿病,内皮功能障碍及反应性异常,动脉粥样硬化的主要的独立危险因素：,肥胖,高血脂、高血压、吸烟、高血糖等,内皮损伤
8、,Pt聚集、血栓形成,血浆成分通透性增加,单核细胞、淋巴细胞激活,平滑肌细胞移行增生,淋巴循环,泡沫细胞,脂蛋白变性,HDL异常,纤维肌性内膜增生,粥样硬化灶,动脉狭窄、阻塞、痉挛,冠心病、脑梗死,【AS的发病机制】,1、脂蛋白（a）和三酰甘油2、高同型半胱氨酸(hyperhomocysteine,HHcy)血症3、凝血和纤溶功能异常4、感染和炎症反应5、氧化应激,动脉粥样硬化的新显现的危险因素：,1、饮食2、年龄和性别3、体力活动4、心理社会因素5、遗传因素,动脉粥样硬化的潜在的危险因素：,1981年Hopkins和Williams在Atherosclerosis上发布了246个危险因素，并
9、且按照作用环节分为：启动因素、促进因素、增强因素、诱发因素。综合这些方面因素，形成了一系列的动脉硬化的学说。,1、内皮损伤、NO与AS的关系,血 管 的 切 面 图,前 言血管内皮细胞的功能及一氧化氮,血管内皮从屏障作用 代谢库从小小的血管环 Nobel 奖从NO Viagra从NO 人参壮阳的机制从NO 硝酸甘油抗心绞痛的机制从NO 中毒性休克从NO 偏头痛,一、 血管内皮细胞的基本特性（一）血管内皮细胞称作“代谢库” 的举例1967：J.R.Vane.发现肺EC释放ACE、 5HT、NE、PG等，称“肺代谢功能1976：J.R.Vane and Moncada 发现肺EC 释放PGI2，1
10、982，vane获诺贝尔奖1980:Furchgott: 发现EDRF，1987：Moncada, Ignarro 和Murad Robert F Furchgott Louis J Ignarro Ferid Murad,各自证明 EDRFNO,证明消酸甘油释放NO,L-Arg+O2 NOS NO EDRF/NO GCGTP cGMP Relaxation,EC,SMC,NTGH2C-O-NO2H C-O-NO2H2C-O-NO2,非缺血区,缺血区,心肌局部缺血时,给硝酸甘油后,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,1.血液与SMC之间的生理屏障；2.维持血管对大分子及白细胞的通透性；3.调
11、节凝血和纤溶系统间的平衡；4.合成和分泌多种生物活性物质(自分泌和旁分泌，内 分泌性各种调节介质，称为活跃的代谢库);5.调节血管舒缩功能6. 调节血液流动性7.维持正常血液循环,（二）血管内皮细胞对心血管医学的意义,血管内皮细胞产生的活性物质,1. 心血管疾病：高血压、高脂血症、缺氧、 糖尿病、吸烟、雌激素水平 血管内皮功能 2. 可能的机制：(1) 扩血管与缩血管物质失衡 NO合成和释放 或NO氧化和失活 氧自由基产生 ，LDL氧化修饰 Ox-LDL 肾素血管紧张素系统激活 Ang 缓激肽 PGI2 , NO TXA2 或内皮素 (2) 抗凝血与促凝血功能失衡；(3) 促生长与抑制生长因子
12、之间的失衡,（三）影响血管内皮功能的疾病及因素,NO 的生物化学,1980 年：Furchgott 发现EDRF，,Robert F Furchgott, born 1916Dept. of Pharmacology,SUNY Health Science CenterNew York,1986年, Furchgott ： （1）观察到NO2 酸化后生成NO，在离体血管 产 生与EDRF相似的舒张作用，二者均可被Hb消除，被SOD所增强，提出EDRF是NO的假说。,Furchgotts sandwich,一、NO 的化学性质,1987： 英国Moncada与美国的Ignarro实验室， 同时报
13、道用不同方法证明 EDRF是NO； Moncada s实验室： (1)用缓激肽刺激培养的血管EC 释放的物质作用类似NO， (2)在兔离体胸主动脉证明ACh 引 起血管舒张与注射外源性NO产生的作用相 似 （3）用离体兔 心 灌 流 实 验， 证 实ACh 引 起 灌 流 压 降 低 与注射外源性NO产生的作用相 似，说明冠脉阻力血管也能产生NO, （4）用 化 学 发 光 测 定 仪 检 测 出50 的NO， 另 有50 很 快 转 发 为NO 2和NO3 。 （5）用特异性强的检测仪证实EC和Pt均能释放NO,Murad F: 证明消酸甘油释放NO 治疗心绞痛,Ignarros spect
14、ral analysis,Hemoglobin (yellow) directly exposed to NO (green)The shift of absorption curves is identical, hence EDRF is NO,Spectrophotometry,Spectrophotometry,Robert F Furchgott, born 1916Dept. of Pharmacology,SUNY Health Science CenterNew York,Ferid Murad, born 1936Dept. of Integrative BiologyPha
15、rmacology and PhysiologyUniversity of Texas Medical School, Houston,nitric oxide as a signalling molecule in the cardiovascular system.,一、NO 的生 物 学 效 应概况,一 氧 化 氮（NO.,L- 精 氨 酸,NOS,抑 制 单 核 细 胞 粘 附 和Pt 聚 集,抑 制细胞 因 子 激 活,抑 制 动 脉 粥 样 硬 化 形 成,抑 制 平 滑 肌 细 胞 增 殖 与 迁 移,NO+O2,ONOO-( 过 氧 化 亚 硝 基，peroxynitrite)
16、,-,.,防 止 血 管 再 狭 窄,舒 张 血 管, 增 加 血 液 循 环,减 少 内 皮 素 的 生 成,增 加 胰 岛 素 的 释 放,(3NO+O2-.+H2O 3NO2 - +2H+终止O2-. 的链式反应),抑 制 氧 化 应 激,（ 保 护 血 管 内 皮 细 胞）,抑 制 心 肌 收 缩 力,清 除 氧 自 由 基,NO2-,和,（一） 内皮功能障碍与动脉粥样氧化：,合成NO减少而O2 增加, Ox-LDL 增加，NFB 增加，粘附分子表达，产生单核细胞化学趋化蛋白（MCP1）,-.,MC 巨噬细胞 泡沫细胞,O2. ,NO ONOO,.,动脉粥样硬化,内皮损伤,NOS 表达
17、下调,NO合成,ET1和缩血管物质,血管SMC迁移增生,AS动物模型,L精AA,改善血管内皮舒张功能,Ox-LDL,LDL向内皮下沉积,巨噬细胞吞噬大量的Ox-LDL,血小板的黏附聚集,巨噬细胞向内皮下趋化,二、保护内皮以及抗AS中草药,1、认为AS的病变相当于传统医学的“瘀阻”、“痰阻”和“症结”等范畴，因此对于AS的辨证论治可以归纳为健脾益气、滋阴养血、补益肝肾为本，活血化淤、软坚散结、消食化痰、通腑化浊为标。中药单体：银杏叶、川芎、当归、红花、丹参、绞股兰、葛根、姜黄素等中药复方：补阳还五汤、当归活血汤、血府逐瘀汤、半夏厚朴汤等,具有保护血管内皮功能的中医药,中医理论：1、活血化淤法：血
18、管内皮细胞内分泌功能异常可能是血瘀证发病的病理基础之一。血瘀证的形成也可能与血管内皮屏障功能下降、血管内皮细胞抗凝与纤溶 功能障碍有关 。,具有保护血管内皮功能的中医药,中医理论： 2、温阳法：四逆汤可明显缩小主动脉内膜脂质斑块面积，降低血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、载脂蛋白B及血浆内皮素浓度，提高血清NO及载脂蛋白A的含量，具有良好的抗动脉粥样硬化、保护血管内皮作用 。,具有保护血管内皮功能的中医药,中医理论：3、清热解毒法：不同浓度的黄连解毒汤含药血清对体外培养的人脐静脉血管内皮细胞(HUVEC)均有不同程度的抑制增殖作用，不仅能抑制非致炎状态下中性
19、粒细胞与HUVEC的粘附，而且能抑制致炎因子如脂多糖、TNF所诱导的中性粒细胞与HUVEC粘附作用增强，这可能是黄连解毒汤抗炎作用的机制之一。,中医理论：4、养阴生津法麦冬、生地含药血清具有良好的促血管内皮细胞增殖作用，减少氧自由基产生，增加超氧化物岐化酶(SOD)，保护血管内皮细胞，减少内毒素诱导的凋亡作用 。研究发现生地、石斛、麦冬等各等分组成之养阴方能显著降低培养的HUVEC内皮素含量，提高前列腺素 (PGFI2)、NO含量，提高SOD活力，调整血管内皮细胞所产生的TxB2及6-keto-PGF 组织型纤溶酶原激活物及其抑制剂，认为养阴方有保护血管内皮细胞、调节血管舒缩、抗栓溶栓、抗自由
20、基损伤等作用。,具有保护血管内皮功能的中医药,具有保护血管内皮功能的中医药,中医理论：5、益气法补气活血通络之补阳还五汤药物血清作用于正常及自由基损伤的血管内皮细胞，能提高血管内皮细胞的增殖活力减少脂质过氧化物丙二 醛的产生，使细胞分泌前列腺素PGFI2) 内皮素1功能趋于正常 ，益气法代表药黄芪之提取物黄蓖多糖能促进hUVEC细胞间粘附分子ICAM-1)的表达，促进淋巴细胞与内皮细胞粘附，从而促进淋巴细胞再循环，这可能是黄芪多糖发挥免疫增强作用的机制之一,单味中药：(1)丹参：以培养的人脐静脉内皮细胞为模型，使细胞在与氧化低密度脂蛋白接触前后分别与丹参孵育48h，再受到氧化损伤时，其超氧化物
21、歧化酶(SOD)，谷胱苷肽过氧化物酶的值均高于对照组；而丙二醛(MDA)的值及细胞增殖率与对照组相比却明显降低，说明丹参在一定程度上保护内皮细胞免于或减轻氧化损伤。(2)当归：通过实验证实，当归可以使细胞培养液中NO的含量明显增高，当归所含的维生素C、维生素E等亦具有抗氧化、保护血管内皮细胞的作用。(3)厚朴：在早期研究中显示厚朴酚是从一种中药中分离的一种强抗氧化剂。以厚朴酚预处理的人主动脉VECs可以显著抑制由肿瘤坏死因子诱导产生的血管内皮细胞间黏附分子的出现，从而降低白细胞的黏附力。这些结果显示厚朴有抗炎作用并且在预防动脉粥样硬化和血管内炎性反应中起重要作用。,(4)大黄：大黄能显著降低血
22、中LDLC、TG，同时升高HDLC，调节血脂代谢，减轻VECs的损伤；大黄也可通过抑制血浆纤维结合蛋白、纤溶酶原活性抑制因子的产生及减少抗凝血酶A的消耗来调节凝血、纤溶平衡以及调节免疫功能的失调，达到保护VECs的功能。(5)红花：通过实验发现，红花的有效成分西红花苷可剂量依赖性地减少MDA生成，提高SOD活性，还能抑制过氧化氢导致的细胞内钙离子升高，减少细胞凋亡百分率，其保护VECs的功能可能与其拮抗细胞内钙有关。(6)银杏叶：药理研究证明，银杏叶提取物主要成分黄酮苷及银杏内酯，具有改善心脑血管系统及周围血管的循环功能，并可使红细胞聚集作用降低，血流速度加快，且清除自由基作用。(7)山楂叶：
23、在培养的主动脉内皮细胞中测定黄嘌呤和黄嘌呤氧化酶与内皮细胞的作用，以及加入不同浓度的山楂叶总黄酮后，对细胞乳酸脱氢酶(LDH)的泄漏量、细胞MDA和NO的含量及对细胞增殖的影响，结果显示山楂叶总黄酮能通过抗氧化途径保护内皮细胞。,(1)川芎嗪：川芎嗪可明显地抑制氧自由基的产生及细胞内脂质过氧化作用，从而抵御缺氧时脂质的氧化作用对细胞膜及细胞器的损伤，从而达到保护内皮的作用。(2)茶色素：茶色素是从绿茶叶中提取的一种以儿茶素为主的多元酚类物质及其衍生物质，茶叶以及茶叶中的某些提取物(茶多酚、儿茶素)具有抗氧化作用，抗脂质过氧化物的含量，能清除自由基，保护内皮细胞免受氧化损害。(3)大蒜素：大蒜素
24、对VECs脂质过氧化损伤的保护作用。实验中发现，用大蒜素干预的脐静脉内皮细胞，随着大蒜素浓度的增加，NO、SOD含量增高，MDA含量逐渐减少。大蒜素使NO浓度升高的机制有：激活NO合酶(NOS)；拮抗NOS抑制剂。实验证明大蒜素能稳定细胞膜结构，具有抗氧化作用，减轻脂质过氧化对内皮细胞的损害，并且这种作用有剂量依赖性。,(4)槲皮素：离体培养高糖损伤的VECs，应用槲皮素保护组可抑制VECs释放LDH，减少MDA生成量，促进释放NO。说明槲皮素对高糖损伤的VECs有保护作用。(5)金粉蕨素：以甲萘醌损伤人脐静脉内皮细胞作为氧化损伤模型，采用MTT法测定内皮细胞的生长抑制率，发现金粉蕨素呈剂量依
25、赖性地降低甲萘醌对内皮细胞的生长抑制率，且能增加培养液中NO、NOS活性，阻止胆固醇转运蛋白表达下降，增强细胞清除氧自由基的能力。(6)阿魏酸乙酯：应用过氧化氢诱导VECs损伤，结果阿魏酸乙酯及阿魏酸不同剂量可抑制过氧化氢损伤的VECs释放LDH和MDA，对过氧化氢损伤的人VECs具有保护作用。,(8)降脂通脉方：试验表明，高脂血清组细胞培养液中ET含量高于正常对照组，加降脂通脉方药后血清培养液ET含量则较高脂血清组有明显下降，其水平接近正常对照组。认为该方的调脂降脂作用及抗氧化是保护内皮细胞结构完整的主要机制之一。(9)补肾益气方：研究发现，益气方可明显降低oxLDL损伤VECs的MDA含量
26、及其培养液中LDH活力，提高oxLDL损伤血管细胞的增殖能力，说明该方有明显的抗氧化损伤和增强氧化损伤细胞的活力作用。(10)四逆汤：研究发现，四逆汤能够提高血浆SOD活性，降低MDA含量，减轻家兔实验性AS时血管内皮的氧化损伤，进而提高血清的NO水平，降低血浆ET浓度，以调节NOET的平衡，改善血管舒缩功能；四逆汤还能有效调节脂代谢紊乱，减少高胆固醇血症对血管内皮的氧化损伤。(11) 补阳还五汤：以血清药理实验方法观察到补阳还五汤对氧自由基损伤的VECs具有保护作用。,2、血栓形成学说：由澳大利亚病理学家Rokitansky于1841年首先提出，认为动脉硬化病变是血栓形成的结果。1949年，
27、Duguid对该学说做了总体评价，指出血小板在病变发生过程中的作用,二、动脉粥样硬化的发病学说：,血栓形成与动脉硬化,内皮细胞损伤,炎症反应,VSMC增值、迁移MC趋化淋巴细胞、中性粒细胞浸润,泡沫细胞形成,AS斑块、破裂、溃疡,血栓形成,高脂血症脂蛋白浸润,血栓形成的细胞和分子机制,1、血小板2、血小板与血液、血管细胞相互作用的分子机制3、凝血系统4、纤溶系统,AS与血栓形成标志物,血小板活化的标志物,血浆P选择素血小板微颗粒测定（PMP）血小板白细胞聚集物的测定,凝血、纤溶标志物,凝血标志物,凝血酶原片段凝血酶抗凝血酶复合物纤维蛋白肽链A、B可溶性纤维蛋白单体复合物蛋白C活化肽,纤溶标志物
28、,D二聚体纤溶酶抗纤溶酶复合物纤维蛋白肽,抗血栓干预,抗血小板药物：阿司匹林：（）COX活性适用：1、冠状动脉明显病变不宜做搭桥手术的病人2、并发中间综合症而未进行造影者3、有心肌梗死的病史，现有心绞痛发作，但是未实行造影者4、机型心肌梗死后和冠状动脉搭桥手术后30d以内者5、急性心绞痛与慢性心绞痛6、冠状动脉搭桥手术后仍有心绞痛发作,抗血小板药物：噻氯匹啶：1、抑制血小板表面GPIIb-IIIa与钙依赖性纤维蛋白原受体结合2、拮抗血小板膜ADP受体，抑制TXA2形成3、刺激血小板AC，使得血小板内cAMP浓度升高，抑制血小板聚集应用：主要有效预防和治疗心绞痛与心肌梗死。,抗凝血药物,低分子量
29、肝素（LMWH）：1、抗血栓作用：拮抗因子a活性2、纤维蛋白溶解作用：可以促进tPA和缩短优球蛋白溶解时间3、脂解作用：可以引起脂蛋白酶的释放，水解甘油三酯。应用：防治深部静脉血栓、血液透析、心脏外科手术的体外循环，治疗DIC、心肌梗死引起的局部缺血性疾病、中风等引起的血液高凝状态。,溶栓药物,1、第一代溶栓剂：链激酶与尿激酶2、第二代溶栓剂：tPA与单链uPA3、第三代溶栓剂：（1） DSPA：来源与吸血蝙蝠唾液中的一种纤溶酶原激活剂（2）抗活化血小板抗体的导向溶栓剂,2、脂质浸润学说:由德国病理学家Virchow于1863年提出，认为动脉硬化病变主要由血浆脂质水平升高引起。研究资料证实：1
30、、血脂水平于AS发病率呈现正相关2、放射性核素标记实验证实动脉壁内的脂质来自血液3、AS斑块内存在大量的脂质，尤其是胆固醇酯4、高脂、高胆固醇饲料喂养动物可以引起类似人类的AS病变5、家族性高胆固醇症患者仅仅由于细胞表面低密度脂蛋白受体功能缺陷，导致血浆胆固醇水平极度升高，就可以使得患者早年发生AS病变,二、动脉粥样硬化的发病学说：,脂蛋白浸润入动脉内膜主要的两条途径： 1、血浆脂质随同血浆其它成分一起非选择性地浸润入动脉壁 2、血浆中脂质由内皮细胞血管腔面的胞膜小泡摄取,二、动脉粥样硬化的发病学说：,甘油三酯（TG）,胆固醇（CH）磷脂（PL）,载脂蛋白（apo),血脂,甘油三酯（trigl
31、yceride ,TG）胆固醇（cholesterol ,Ch）磷脂（phosphatide,PHL）游离脂肪酸(free fatty acid,FAA),特点：不溶于水,1、血脂,（溶于血浆运输和代谢）,人血浆脂蛋白分为： CM（chylomicron，乳糜微粒） VLDL（very-low-density lipoprotein， 极低密度脂蛋白） IDL（intermediatedensity lipoprotein， 中间密度脂蛋白） LDL（low-density lipoprotein， 低密度脂蛋白） HDL（high-density lipoprotein， 高密度脂蛋白） L
32、p(a)lipoprotein（a），脂蛋白（a）,血脂：以胆固醇酯（CE）和甘油三酯（TG）为核心，外包胆固醇（Ch）和磷脂（PL）构成球形颗粒。载脂蛋白：是位于脂蛋白表面的蛋白质，它们以多种形式和不同的比例存在于各类脂蛋白中。现已发现的载脂蛋白有20种之多，其中最主要的有apoA1、AN、B48、B100、CI、CII、D、E。脂蛋白：血脂与载脂蛋白（apo）相结合，形成脂蛋白溶于血浆进行转运与代谢。,载脂蛋白的功能 与脂质的亲和作用，使脂质溶于水 转运胆固醇和甘油三酯 作为脂蛋白外壳的结构成分，与脂蛋白外生物信息联系 以配体形式作为脂蛋白与特异受体的连接物 激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的
33、酶类,VLDL,LDL,Apo-B100Apo-E,CH,催化,血清中 apoA1 所载的主要脂蛋白为HDL，当 apo A1降低时（正常为1.01.6mmolL），提示可能发生动粥。 血清中 apoB 所载的主要脂蛋白为LDL和VLDL。Apo B可促进脂蛋白与细胞膜表面受体间的结合，帮助低密度脂蛋白-胆固醇进入动脉壁细胞形成动脉粥样硬化。因此，apo B的含量增高（正常为0.611mmolL），则表明可能存在动粥。,2、脂蛋白代谢,脂蛋白的正常代谢,脂蛋白的代谢失常,高脂蛋白血症 AS 心血管疾病 (冠心病),血液中甘油三脂的来源和去路,小肠,脂肪组织,肝脏,血管,食物中油脂和脂肪的消化吸
34、收,甘油三酯,甘油三酯分解转变为甘油和脂肪酸,将甘油和脂肪酸重新合成甘油三酯；糖类物质转化成甘油三酯,乳糜微粒,极低密度脂蛋白,1、血液中甘油三脂的来源,经淋巴循环,外源性,内源性,血液中甘油三脂的来源和去路,血管壁细胞,肝脏,血管,甘油三酯水解为甘油和游离脂肪酸,甘油三酯,将甘油和脂肪酸转化成糖类物质,2、血液中甘油三脂的去路,组织细胞,甘油和脂肪酸氧化分解释放能量,乳糜微粒,极低密度脂蛋白,血液中胆固醇的来源和去路,小肠,小肠细胞,肝脏,血管,食物中胆固醇的吸收300500mg,胆固醇,自身合成胆固醇,1、血液中胆固醇的来源,自身合成胆固醇,外源性,内源性,血液中胆固醇的来源和去路,组织细
35、胞,肝脏,血管,利用胆固醇合成生物膜、部分激素、维生素D3等,胆固醇,2、血液中胆固醇的去路,胆固醇被加工成胆汁酸排出体外,低密度脂蛋白,高密度脂蛋白,总结：脂蛋白在血脂代谢中的功能,转运外源性甘油三酯,转运内源性甘油三酯,携带胆固醇运送到全身组织,吸收外周组织中多余胆固醇运至肝脏,2、脂蛋白代谢,脂蛋白的正常代谢,脂蛋白的代谢失常,高脂蛋白血症 AS 心血管疾病 (冠心病),凡血浆中VLDL、IDL、LDL及apoB浓度高出正常为高脂蛋白血症，易致动脉粥样硬化；HDL、apoA浓度低于正常，也为动脉粥样硬化危险因子。对血浆脂质代谢紊乱，首先要调节饮食，如血脂仍不正常，再用药物治疗: 降低 L
36、DL、VLDL、TC、TG、apoB 升高 HDL、apoA,脂蛋白的代谢失常,CM,VLDL,LDL,家族性高Ch血症,型高脂蛋白血症,高脂血症,HDL,混合型高TG血症,IDL,家族性高TG血症,b,家族性高Lp(a)血症,高脂血症的分类,（一）按临床分类：1、高胆固醇血症：血清的TC升高2、高三酰甘油血症：血清的TG升高3、混合型高脂血症：血清的TC、TG升高4、低密度脂蛋白血症：血清的LDL升高（二）按病因分类：1、原发性高脂血症2、继发性高脂血症,高脂蛋白血症的分型及其特征,类型 临床名称 主要缺陷 脂蛋白 血脂 家族性高CM血症 LPL、ApoC- CM TC TGa 家族性高TC
37、血症 LDL-R LDL TCb 复合性高脂血症 LDL-R缺陷 LDL TC TG VLDL生成 VLDL 家族性高脂血症 Apo-E IDL TC TG 家族性高TG血症 LPL活性 VLDL TG 混合性高TG血症 LPL活性() CM TCTG LPL缺陷 VLDL 家族性高Lp(a)血症 HDL,调脂对象,（一）、应该接受血脂检查的对象：1、已有冠心病、脑血管疾病或周围动脉粥样硬化病患者2、有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者3、有冠心病、动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发或者早病死者4、有黄瘤的患者5、有家族性高脂血症者可以考虑的对象：1、40岁以上的男性2、绝经期后的妇女,应该接受调脂治疗的人群,1、有血脂异常的人，从预防冠心病的角度看，都需要调脂2、原发性以及继发性的高脂血症患者3、冠心病以及冠心病等同危险因素均是调脂治疗的重点对象,调脂目标,（一）、一级预防的调脂目标：1、无动脉粥样硬化疾病，也无冠心病的危险因素者：TC5.72mmol/L(220mg/dl),TG1.70mmol/L(150mg/dl),LDL3.64mmol/L(140mg/dl)2、无动脉粥样硬化疾病，但有冠心病的危险因素者：TC5.20mmol/L(200mg/dl),TG1.70mmol/L(150mg/dl),LDL3.12mmol/L(120mg/dl),
