1、教学查房,查房主题：肾囊肿去顶术查房人：杨利查房时间：2014年2 月学习时间：60分钟参加人员：周玉闻 孙慧云 丁顺明 徐洋 王辛 江圆圆 杨晶 尹玉婷 丁璐璐 杨露,查房目的,1.了解腹腔镜肾囊肿去顶术的优缺点2.熟悉手术的适应症和禁忌症3.掌握腹腔镜肾囊肿去顶术后的出院指导,重点分析内容,腹腔镜肾囊肿去顶术围手术期护理及并发 症的观察和护理,拟提问题,1.使用腹腔镜肾囊肿去顶术的优缺点2手术的适应症和禁忌证3.出院指导,简要病史,患者男性，61岁，因体检发现右肾囊肿30余年，于2012年10月14日收入本科病房。入院时患者自诉无腹痛腹胀，无腰酸，无肉眼血尿。查体：患者腹平软无压痛，右肾区
2、无叩痛。辅助检查：CT检查示右侧肾盂旁囊肿，右肾轻度积水。做好手术各项检查和术前准备，于10月16日在全麻下行右肾囊肿去顶术，术后带回腹腔引流管一根，予抗炎护胃祛痰营养支持治疗，17时出现尿外渗，10月20日腹腔引流管无液体引出，10月22日拔除腹腔引流管，现患者无腹痛腹胀，无腰酸，无肉眼血尿。,术前护理,1. 心理护理：护士应积极和患者进行沟通，向患者详细介绍术前、术中和术后的注意事项，并让成功病例进行现身示范，增强患者对手术的信心，达到配合手术的目的。 2.应常规作血尿常规、凝血试验、肝肾功能、心电图，超声和静脉肾盂造影、CT、磁共振检查。以了解肾囊肿大小、位置以及是否与肾盂相通，对怀疑囊
3、肿恶变者，先行囊肿穿刺细胞学检查，经腹途径术前需留置导尿管，术前1 d要求患者做好个人卫生及手术区皮肤的准备，重视肠道准备，术前12 h禁食，术前4 h禁水。并嘱患者术前要保证充足的睡眠，必要时使用安眠药。,术后护理,1.全身麻醉术后护理：手术完毕回到病室后，宜去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予低流量氧气吸入，严密监测各项生命体. 2.引流管的观察和护理：术后保持腹膜后引流管及尿管通畅，引流管不应超过腹部平面，应仔细妥善固定引流管，以防滑脱，定时挤压，避免折叠、受压而堵塞引流管，及时观察引流液颜色、性质、量的变化，有异常应及时报告医生处理。每天仔细观察腹膜后引流管的色和量，24 h引流
4、液10 ml时可拔管。拔管后不可进行剧烈活动，注意观察局部症状与体征的变化。留置导尿管应做好尿道口及会阴部的护理，2次/d 0.5%碘伏棉球擦洗尿道外口，鼓励患者多饮水，可起到冲洗尿道的作用，减少泌尿系感染的发生，术后12 d可拔除尿管。3.饮食及活动：术后禁食水，待肛门排气、无腹胀时，开始进食流质，并逐渐改为半流质饮食，术后3 d起进普食，以少食多餐为宜。对出现呕吐者，应头偏向一侧，防呕吐物误吸，遵医嘱使用止吐剂。腹胀者，可顺肠蠕动方向行腹部按摩，协助患者活动，促进肠功能的恢复。鼓励早期活动，由于手术创伤、疼痛，患者术后不敢活动，护士应向患者解释活动的重要性，以促进肠蠕动，预防腹腔粘连及肺部
5、并发症的发生，手术当天帮助患者翻身，在床上活动四肢，术后24 h可协助患者在病区内走动，第3天恢复正常生活。,腹腔镜手术较严重的并发症 出血,通常为囊肿残留边缘止血不彻底所致。术中切除囊肿壁过多，而损伤正常肾组织亦是易引起术后出血的潜在因素，术中应仔细止血，准确判断囊肿界线，适度切除囊壁.术中腹腔压力高可止血，放气后腹腔可出现继发性出血，应密切观察切口和穿刺孔敷料渗血情况及腹部情况，保持引流管通畅，记录引流液的量和性质。腹膜后引流管一般24h内血性液不超过200ml，以后逐渐减少，颜色逐渐变淡，2472h拔除引流管。如发现引流量多同时血压下降，脉快而弱，应警惕邻近脏器如肝、脾、肠管及胰腺尾的误
6、伤及内出血的可能，及时报告医生采取相应的救护措施，12d拔除腹膜引流管。,术后尿漏的护理,尿漏多发生于囊肿较多、多囊肾或囊肿向外突出不明显，囊壁较厚的患者，术后即出现引流液多，约在600800ml左右，淡黄色。该患者因囊肿位于肾盂旁，术后出现尿漏，予留置导尿，给予充分引流，腹腔引流液量逐渐减少，术后第6天拔除引流管。故一定要保持引流管通畅，以防堵塞，使尿液外渗至腹腔并发感染。引流管的拔除一定要在引流液明显减少，24h少于50ml后，再拔除引流管，以防假性尿囊肿形成。,碳酸血症和酸中毒的并发症,制造气腹是腹腔镜手术的重要步骤，由于大量CO2注入腹腔，而CO2弥散能力强，可被大量吸收入血液，患者常
7、出现类似呼吸性酸中毒的状态，故术后要重点观察患者呼吸的频率、深浅、节律，保持呼吸道通畅，以利二氧化碳排出，鼓励并指导患者深呼吸，有效咳嗽，促进痰液排出应给以持续低流量氧气吸入，提高氧分压，以排出体内积气,皮下气肿的护理,腹腔镜手术中气腹压力过高，二氧化碳气体循筋膜间隙上行弥散或气体从气腹针处分散于皮下形成皮下气肿，压之有捻发音和握雪感。术后应勤翻身、按摩采取舒适卧位。一般都会自行吸收，无须特殊处理。严重皮下气种，尤其气肿扩散至颈部皮下时，应注意保持呼道通畅。还有一个并发症是囊肿复发，囊肿界线分辨不清，切除囊壁不够所致.,使用腹腔镜肾囊肿去顶术的优缺点,肾囊肿较小一般不予治疗，若囊肿增大压迫肾实
8、质造成肾功能损害则传统的开放性去顶术，疗效可靠，但手术创伤大，风险高，并发症多。 经皮穿刺硬化治疗虽然损伤小，但复发率高，采用后腹腔镜手术行肾囊肿去顶术表明，该方法完全可以达到标准的囊肿去顶术的目的，与开放性手术相比，具有切口小，创伤小，术中失血少，术后疼痛轻，恢复快，术后住院时间显著缩短等优点。 缺点是：腹腔镜手术中人工气腹的应用给病人呼吸循环等生理功能带来较大干扰、花费高。因此在术前，必须对病人及家属进行充分的心理指导,手术的适应症,1.单纯性肾囊肿直径大于4cm,对肾实质及集合系 统造成压迫者. 2.肾囊肿合并有高血压、高血红蛋白症等并发症者. 3.伴有疼痛、发热等临床症状. 4.病人心理上对疾病压力较大要求治疗者. 5.经皮穿刺注射硬化剂失败者。,手术的禁忌证,1.肿瘤性肾囊肿或囊肿针吸细胞学发现癌细胞者。2.肾囊肿与肾集合系统相通者和肾盏憩室。3.肾囊肿合并严重感染，或肾周可能有严重粘连者。 4.多囊肾肾功能严重障碍者。,出院指导,出院1周内注意休息，适当加强锻炼，劳逸结合，并保持心情愉快，情绪稳定。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食为主，禁烟酒，多饮水，多吃蔬菜及水果。3个月后门诊复查B超，定期复查，不适随诊。,谢谢,谢谢大家,
