1、中国成人血脂异常防治指南,2,学习要点,了解血脂分层的主要切点掌握冠心病和冠心病等危症了解代谢综合征的定义掌握中国血脂异常危险分层方案(2006)及其最突出的特点 掌握极高危病人的定义掌握高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,3,专业术语的缩写,TC: 总胆固醇LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇TG: 甘油三酯HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇NCEP ATPIII：美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第3次报告指南,指南制订的背景,近十年来 我国人民血脂异常显著增多,粥样硬化性疾病 和糖尿病发病率日益增高 血脂异常的防治的概念、方法进展显著、迅速,指南制订的条件,近十年来 我国人群血脂
2、异常的流行病学资料已有一定积累 血脂异常防治的国际经验进展显著, 足为借鉴 专业人员和群众对血脂异常的认识有所提高,指南制订的指导思想,作为我国的当代指南,必须 结合中国人群血脂异常的特点,制定适合中国人的调脂策略以循证医学的证据作为制订防治方案的依据吸收国际上血脂异常防治的经验原则上与国际指南一致, 具体上有别于国际指南,中国成人血脂异常防治指南,背景及引言血脂与脂蛋白血脂检测及临床意义血脂异常分类血脂异常的检出与心血管病整体危险评估 血脂异常的检出 我国人群的血脂合适水平 心血管病综合危险的评价降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据 降脂治疗在冠心病一级预防中的临床证据 降脂治疗在冠心病二级
3、预防中的临床证据 血脂异常的治疗血脂异常的治疗原则治疗性生活方式改变 血脂异常的药物治疗血脂异常治疗的其他措施 治疗过程的监测 特殊人群的血脂异常治疗附录: 临床血脂测定建议 2002年全国营养与健康调查血脂人群水平及分布状况 高脂血症的膳食治疗,血脂检测和临床意义,基本项目 总胆固醇(TC) 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 甘油三酯(TG)额外研究项目 载脂蛋白A1(apoA1) 载脂蛋白B(apoB) 非高密度脂蛋白胆固醇 小而密低密度脂蛋白 脂蛋白(a)Lp(a),血脂异常分类,起因分类 原发性高脂血症 继发性高脂血症表型分类 高胆固醇血症 高甘油三酯
4、血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症,基因分类 家族性高胆固醇血症 家族性载脂蛋白B缺陷症 家族性混合型高脂血症 家族性异常脂蛋白血症 家族性高甘油三酯血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白(a)过多血症,10,中国成人血脂异常防治指南特点一：按照中国流行病学数据确定血脂分切点,我国人群血脂分层切点(2006),血脂项目 (mg/dl) TC LDL-C HDL-C TG合适范围 40 200减 低 200减 低 35 200 240 160-189 200减 低 40 55岁 高高密度脂蛋白血症:保护性因素,17,代谢综合征,一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合, 这些因素 促成
5、粥样硬化性心血管病,也增加发生2型糖尿病的危险 当前世界各国对代谢综合征的定义不一致 根据我国的资料,建议的定义为: 具备以下的三项或更多 腹部肥胖:腰围男性90cm, 女性85cm 血甘油三酯: 150mg/dl 血HDL-C: =200mg/dL + 非-HDL-C =130mg/dL，伴有HDL-C 200mg/dL+ 非HDL-C 130mg/dL,伴有HDL-C 40mg/dL)急性冠脉综合征病人,高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征 2)糖尿病,25,设定极高危LDL-C80mg/dL的原因,强调极高危患者积极他汀治疗
6、的贯彻执行不是可选，而是必选更利于临床医生实践设定为80mg/dL，目前强化他汀治疗研究可达到，但达到 70mg/dL的只有2个研究集中在明确的、医生容易识别的极高危人群：ACS，缺血性心血管疾病+糖尿病,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、 可溶性纤维） 减轻体重 增加有规律的体力活动 针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降 低血压等,治疗性生活方式改变,治疗性生活方式改变,膳食成分 膳食改变 LDL-C下降大致幅度主要措施 饱和脂肪 7%总能量 8-10% 膳食胆固醇 200mg/天 3-5% 减肥 减轻10磅 5-8%选用措施 可溶性纤维 5-1
7、0克/天 3-5%植物固醇 2克/天 6-15%综合累积效果 20-30%,改变膳食降低LDL-C的效果,药物治疗,他汀类 贝特类 烟酸 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 其他:普罗布考, -3脂肪酸,不同剂量他汀对高胆固醇血症患者血脂影响比较阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 TC LDL-C HDL-C TG ( mg) (mg) (mg) (mg) (mg) % % % % 10 20 20 40 22% 27% 4-8% 10-15% 10 20 40 40 80 27% 34% 4-8% 10-20% 20 40 80 32% 41% 4-8% 15-25% 40 80 37
8、% 48% 4-8% 20-30% 80 42% 55% 4-8% 25-35%,瑞舒伐他汀、血脂康的资料待定,他汀降低LDL-C水平30%-40%所需剂量(标准剂量） 药物 剂量(mg/d) LDL-C降低(%) 阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 20-40 35-41 氟伐他汀 40-80 25-35 瑞舒伐他汀 5-10 39-45,当他汀类药物的剂量增大一倍时,其降低TC的幅度仅增加5%, 降低LDL-C的幅度增加7%,基本安全一般反应无严重性,严重不良反应发生率低.肝损害 血肝酶升高,须注意，严重者极少肌损害 可致肌溶,肾衰而死亡,虽少见,
9、须警惕易致肌病的情况： 高龄 ,尤其大于80岁 体型瘦小虚弱 多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致 合用多种药物 围手术期 药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、烟 酸类、环孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、 维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 剂量过大监测预防严重危害 用他汀前后测CK,ALT,AST,注意肌肉症状,他汀类的安全性,与他汀代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂 CYP3A CYP2C9他汀 诱导剂 抑制剂 他汀 诱导剂 抑制剂阿托伐他汀 苯妥英 酮康唑 阿齐霉素 氟伐他汀 利福平 酮康唑洛伐他汀 苯巴比妥 氟康唑 伊曲康唑 瑞舒伐他汀 苯巴比妥 氟康唑辛
10、伐他汀 巴比妥类 氟西汀 地塞米松 苯妥英 磺胺苯吡唑 利福平 红霉素 克拉霉素 曲格列酮 环磷酰胺 胺碘酮 咪达唑仑 卡马西平 舍曲林 他克莫司 曲格列酮 西柚汁 奈法唑酮 金丝桃 万拉法辛 他莫西芬 环孢霉素A 硫氮草酮 维拉帕米 三环抗抑郁药 皮质类固醇激素 氟苯氧丙胺 蛋白酶抑制剂,安全有效推广应用他汀,当前我国他汀应用的问题: 不足-应用面不够广 积极 不轨范-安全掌握不够 谨慎指南要求严格注意事项治疗: -根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、 治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低30-40%LDL-C值 -起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 -合理安
11、排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量,他汀以外的调脂药物,贝特类-非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐 烟酸类烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂(调脂树脂类)-考来烯胺,考来替泊 胆固醇吸收抑制剂依折麦布 其他 -3脂肪酸 普罗布考,药物联合调脂治疗,他汀与依折麦布 他汀与贝特 他汀与烟酸 他汀与胆酸螯合剂 他汀与 -3脂肪酸,治疗过程的监测,非药物治疗 血脂检查 36月复查-6-12月复查-1年复查药物治疗 血脂、安全性检查(肌酶,肝酶) 48周复查-6-12月复查,达标,达标安全,6-12月复查,达标,未达标,调整治疗-,达标安全,特殊人群的血脂异常治疗,糖尿病 代谢综合征 急性冠脉综合征 重度高胆固醇血症 中度以上的高甘油三酯血症 低 HDL-C血症 混合型血脂异常 老年人血脂异常 儿童血脂异常,糖尿病,常合并致动脉粥样硬化血脂异常: HDL-C低, TG高, 小而密LDL多心血管病发病危险增高,属高危,合并冠心病时属极高危治疗 非药物治疗 药物治疗 LDL-C作为首要治疗目标 -首选他汀 高甘油三酯血症作为治疗目标-贝特类 低HDL-C血症作为治疗目标-烟酸或贝特类,
