1、 保险公司董事、 监事和 高级管理人员 任职资格申请表 拟任人姓名 : 拟任职公司 : 填报日期 : 中国保险监督管理委员会制 2 填 表 说 明 一 、本表由保险机构人事部门填制。 二、本表一式三份，并电子文档一同报送监管机关。 三、“学历”、“学位”、“毕业院校”、“毕业时间”按取得的最高学历、学位填写。 四、“核准文号”指监管机关原核准该董事、 监事、 高级管理人员任职资格的文号。 五、“学习经历”自大学 （ 专科或 者 本科 ） 填起。 六、“培训经历”指三个月以上的境内、外培训。 七、拟任董事、 监事、 高级管理人员如有直系亲属长期居住境外的，请将居住国别、起始时间等有关情况简要填写
2、在“备注”栏中。 八、“本人声明”由拟任董事、 监事 、 高级管理人员 本人手书以下内容并签字 ： 本表记载内容符合我本人的真实情况 。 九、“保险机构声明”由保险公司 法定代表人或者其分支机构主要负责人手书以下内容并签字 ： 经我单位审查，本表记载内容真实 。 十、填表应当准确、完整，无相关内容的应当在相应表格中填写“否”或者 “无”。 3 姓 名 性 别 民族 出生年月 1970年 1月 政治面貌 中共党员 国籍 中国 照片 护照号码 P0000000 身份证号 11010119710101 学 历 研究生 专 业 学 位 硕士 毕业院校 技术职称 联系电话 （请填写移动电话 号码 ） 家
3、庭 住 址 是否有国 外居留权 国 或者 否 现任职单位 现任职务 核准文号 保监 20 号 拟任职单位 拟任职务 是否通过保险法规 及 相关知识测试 是 或者 否 是否有法定的禁止任职的情形 否 学习经历 起止 年月 院 校 专 业 毕（结、 肄）业 全日制 /在职 4 工作经历 起止 年月 单位及部门 职 务 兼职情况及说明 有兼职情形的（分别注明现在兼任职务和担任拟任职务后拟兼任职务，包括兼任本公司总部、各分支机构职务和兼任其他单位任何职务），应当详细写明； 无兼职情形的，注明“无”。 培训经历 起止年月 举办单位 培 训 内 容 证书名称 家 庭成员以及主要社会关系 关 系 姓 名 政治面貌 工作单位 备 注 5 综合鉴定 本人 声明 （由本人按填写说明手书填写） 本人签字： 年 月 日 保险机构声明 （由法定代表人或者分支机构主要负责人按填写说明手书填写） 负责人签字： 年 月 日 保险机构意见 （由法定代表人或者分支机构主要负责人手书填 写： 同意报送审核。 ） 负责人签字： （并加盖机构公章） 年 月 日
