1、规范护理行为，保证安全防范纠纷,大兴区人民医院 韩金红,医疗纠纷的外部环境, 是谁让医护人员从天使变成魔鬼？ 南京医院门口出现了“讨钱帮” 医疗事故技术鉴定构成事故 法院架空条例，不构成事故仍承担责任,医疗纠纷案件的客观分析, 医疗事故和非医疗事故纠纷 无理取闹的情况相对较少 医院的软肋是不严格遵守诊疗常规,护患纠纷的特点,纠纷涉及面广纠纷的情绪因素多技术性纠纷少可防范性大,护患纠纷的现状, 护患纠纷多，发生诉讼的较少 更多的医疗纠纷涉及到医疗和护理两个方面 （单纯的护患纠纷仅占整个医患纠纷案件的10%-15%） 一旦发生护患纠纷，必定是严重事故,案例一止血带导致截肢死亡案,患者,女，76岁。
2、诊断慢支气炎并感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于患者的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。 护士甲要喂奶，交护士乙护理。 在输液过程中，患者多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 静脉穿刺9个半小时后，因患者局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告
3、医生。 止血带松解后4个小时，护士乙发现患者右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。 又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护士乙才向医生报告。 第三天行右上臂中下13截肢术。术后伤口愈合良好。但因患者年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡.,案例一思考与教训,护士甲严重违反静脉输液技术操作规程，在完成静脉穿刺之后，未能及时松解止血带，是造成病人肢体坏死及全身中毒感染致死的主要原因。 护士乙由于技术水平和医学知识有限，对于病人在输液过程中出现的“手臂疼、滴速慢”等现象不能正确理解 ，想到其不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障碍所致，
4、因而也就没有想到去查看一下右上肢有无受压迫之处，致使止血带在穿刺后9个半小时才被发现。 护士乙发现止血带忘解时间已长达9个半小时，且已出现水泡时，仍未对此事引起注意，未向医生报告此事，使病人又延误10个小时。,护士在预防纠纷中的地位,信息,医嘱,护士在避免差错事故中的作用,捕捉疾病发作时的表现掌握疾病的动态变化发现药物的毒副作用发现早期并发症,案例二 及时发现典型症状案例,男性,46岁。因上腹部疼痛间断性发作一个月，初诊为十二指肠球部溃疡，收住院检查治疗。住院期间也曾有多次间断性腹痛发作，均经过对症治疗及时处理后缓解。一天晚饭后，病人突然再次腹痛发作，并较以往更为剧烈，不能站立。值班护士立即让
5、患者卧床，并认真观察，发现患者面色灰暗、大汗、呼吸急促、脉搏缓慢无力，并有频发早搏，护士立即意识到疾病发作时的表现与初诊“溃疡病”的诊断可能不符，便立即报告值班医生，经心电图检查，证实该患者为不典型心绞痛心肌梗死，医生便修正了原诊断并进行抢救，患者病情迅速好转。实际上，患者原来多次发作的腹痛症状属于不典型的心绞痛发作，约占全部心绞痛患者的20以上。如果单凭患者或家属的叙述，未能亲自看到发作时的表现，很难确诊。如果长期不能确诊，总按照一般的腹痛对待，随着病情的发展，必然会发生不良的后果，从而引发纠纷。护士及时捕捉到患者疾病发作时的典型症状体征，并及时报告医生，体现了护士在疾病诊疗过程中的独特优势
6、以及重要意义。,案例三 连续病情观察案例,男性，10个月。因发热、咳嗽两天，诊断为小儿肺炎入院。经抗感染治疗，4天后体温恢复正常，呼吸系统症状减轻。但于第4日晚突发阵发性哭闹不止，并伴腹胀、呕吐，一时诊断未明。护士为患儿更换尿布时发现尿布上除有黄色粪便外，还混有粘液血性物，护士即给与肛门指诊检查，发现指诊物为粘液血便，立即意识到可能是反复咳嗽诱发肠套叠，及时报告医生做了处理，经检查证实护士推测是正确的，按肠套叠及时进行治疗，使患儿病情迅速好转。分析： 高度责任心 基础知识扎实、经验丰富 病情观察系统、连续,案例四 药物致休克死亡案, 患者，女，20岁。上午10时30分，从二米高处坠落撞击水泥地
7、后昏迷。约10分钟后清醒。 入院诊断：1.左侧颞骨骨折；2.颅内血肿待查。 次晨8时交接班时，夜班医生嘱咐接班医生补注射T.A.T。 10时15分，甲护士常规给病人做了T.A.T皮试，10时25分看皮试结果为（）。甲与护士乙商量后决定作脱敏注射。10时40分给病人作第一次注射T.A.T150单位，并告家属“病人有什么不舒服来说一声”。 10时55分，家属对乙护士说病人心慌、头痛。乙护士说：“病人摔着头，当然会头痛。”未去病房观察病人。 当乙护士准备第二次作脱敏注射时，家属说：“病人身上起红点点”。值班护士丙跟随家属进病房检查，见病人右臂内侧有红色皮疹，决定取消第二T.A.T注射；并找值班医生但
8、未找到。 护士丙从输液管中注入地塞米松10mg。病人血压已测不清，心音微弱。护士和家属一起搬氧气，发现第一瓶是空的，第二瓶的开关又拧不开，第三瓶虽能用，但气压不足。吸痰器的脚踏板也是坏的。此时护士已无法测到血压及脉搏，当即施行心肺复苏。患者死亡。,案例四 的思考与教训, 加强责任心，患者出现不适必须检视 特殊病人必须提高警惕 设备保持完好状态的必要性,案例五 细心的护士,女性，老年。因发热、咳嗽、咳痰、轻度呼吸困难，诊断为肺心病及感染性休克入院，经抗休克治疗后病情好转，但感染症状却迟迟未能有效控制。医生误认为是患者年龄大，机体恢复慢之故，仍在继续抗感染之中。一日，护士在给病人清理便盆时发现便盆
9、边缘发粘，立即建议医生查尿糖，结果发现病人尿糖，医生顿时明确抗炎治疗效果不理想原因，及时限制输入糖性液体，在抗感染同时加用胰岛素治疗，从而很快控制了感染及病情恶化。,护士的法律属性, 护士是一种职业，法律意义上的护士，是指经执业注册取得护士执业证书，依照护士条例从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的专业技术人员。 职业性、专业性,思考： 如何体现其职业性和专业性？,护士的义务,护士应当遵守法律、法规、规章及诊疗技术规范的规定。这是护士执业的根本准则。 护士执业中，发现病情危急，应当立即通知医师； 紧急情况下为抢救垂危患者生命，先行实施必要的紧急救护。,护士的义务, 护士发现医嘱违
10、反法律、法规、规章或诊疗技术规范规定的，应当及时想开具医嘱的医师提出（正确执行医嘱） 护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私 护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作,正确执行医嘱的理解, 严格按照医嘱执行 对医嘱进行必要的监督 紧急情况下的急救 口头医嘱的正确处理,严格执行医嘱,无医嘱不执行 落实医嘱不走样 严格查对制度,案例六 护士开药致患儿死亡案, 2岁半男孩，早上7点多钟，因发热38.3度到医院就诊。 护士在没开处方、没有皮试的情况下，让孩子的父母在两种阿奇霉素中选择，孩子的妈妈要了40元的粉针剂阿奇霉素。 在输液快结束的时候，患儿出现全身出现抽搐，神志不清。由于门诊没有急救设备
11、，护士只能用人工呼吸的方式对患儿进行急救，同时呼叫120，在救护车上患儿死亡。 调查1：护士看病、开药、注射，没有医嘱。 调查2：该护士5年没有注册。 专家意见：阿奇霉素可以不做试敏，但并不是所有阿奇霉素都适用于儿童。门冬氨酸阿奇霉素适用于所有人，而乳糖酸阿奇霉素则不适用于儿童，如果注射，可能会引起呼吸道痉挛，甚至死亡。,案例七 两周药物一次注射纠纷案, 78岁的骆婆婆患骨质疏松症已多年，经常出现全身和关节疼痛。 医生开了两周的药物，按照时间是两周内四次注射。 值班护士一次注射所有药物，患者出现疼痛加重。 护士解释：原因是当天只有她一个人值班，忙碌中“没有来得及看处方”，“凭经验”给骆婆婆注射
12、了针剂，注射完毕才发现医生开的是两周分4次打。,案例八婴儿致死案, 患儿，男，40天，以咳嗽十余天，间断性抽搐三天为主诉于四月六日16：10被收入某医院儿科住院治疗。 患儿入院时被诊断为佝偻病性低钙、上呼吸道感染、药物性皮疹。医嘱除给予抗炎和补充能量的输液外，另给10%葡萄糖7ml加5%氯化钙5ml，缓慢静脉注射。 当日下午7时，儿科值班护士李拿处方去药房，药剂师屈责任心不强，发药时未执行查对制度。将10%氯化钾注射液10ml误认为5%氯化钙10ml发出。李回到治疗室后也未查对，误将氯化钾当作氯化钙吸取了5ml，加入到10%葡萄糖7ml中，给患儿静脉缓慢注入，致使患儿呼吸心跳骤停 立即气管插管
13、，呼吸机辅助呼吸抢救，虽经42小时的全力抢救，仍未能挽回患儿的生命，患儿终因高血钾致呼吸心跳骤停、缺血缺氧性脑水肿死亡。,对医嘱进行必要的监督, 该监督是护士的职责之一。 护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。 必须体现护士的职业性和专业性，而不是单纯的执 行者。 做好监督的先决条件是不断加强业务知识的学习， 并且对患者病情有足够的了解。,案例九 输液致死构成医疗事故罪,患儿，女，3岁，因“O”形腿住院做矫正术。术中被告陈曾嫌护士输液速度慢，指示护士加快输液速度，在陈的指令下，在不到一个小时的时间里竟输入盐水、葡萄糖液1700ml，造成急性肺水肿和急性心衰。当发现了情况不好时，被告仍指令护士继续
14、输液，终因在短时间内患儿接受液体超量死于手术台上，使一个健康的儿童为矫正“O”形腿而丧失生命。 法院判决：医生构成医疗事故罪，判处两年有期徒刑，护士取消执业资格。,紧急情况下无医嘱的抢救, 医生无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医生不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向医生报告。 体现生命至上的原则。 先决条件：加强专业素养和专业知识的学习,口头医嘱的正确处理, “零紧急”情况下才可执行口头医嘱 规范执行口头医嘱：讲、重、查,护理文书规范化书写的法律意义, 护理文书不是可有可无的病历资料，已经构成病历的法定资料内容。 病历书写规范规定了书
15、写的要求和内容 医疗事故处理条例明确了护理文书的法律属性,医疗事故处理条例,第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。,护理记录的医学和法律属性, 提供医生诊断和治疗的根据 评判护理水平的标准之一 明确医护之间、护护之间责任的依据 提供医方诉讼证据,案例十一 新生儿死于新生儿室纠纷案, 顺产足月男婴,新生儿评分10分。突于产后第三天晨五时三十分发现死于新生儿室，家属控告引起的医疗纠纷。 1时15分：排便后喂奶30毫升后，右侧卧位，
16、未见异常。 3时30分：护士巡视病房，换尿布，正常。 4时30分：护士巡视，该新生儿正常。 5时：巡视、换尿布，右侧卧位，一切正常。 5时30分：护士巡视现该新生儿面部、口唇紫色，右半身青紫，呼吸、心跳已停止，经大夫检查确认死亡。 尸检：发现新生儿死亡时已形成固定尸斑，固定尸斑出现在新生儿最少也要在死亡后四个小时，且尸斑出现在尸体的低下部位，可见该新生儿在频死期系面部及右前胸侧卧位，死于呼吸道堵塞性窒息的可能性大。 值班护士的护理报告是虚构的。,案例十二腹腔遗留纱布案,某患者因腹部疾病先后在甲、乙两医院接受腹部术，后在第三家医院手术时发现腹腔内一块纱布。患者起诉前两家医院。其中甲院有手术器械清
17、点记录，而乙院没有该项记录。 法院根据举证，判决乙医院承担赔偿责任。,规范服务、防范纠纷其他因素,仪 表,先入为主,不信任、逆反、警惕、挑剔,表 情,天使的表情,性 格,良好的健康语言可以使人产生肯定的良好情绪，激发人们的斗志，使人精神饱满，情绪振奋，保持和产生良好的心理感受。,不良的语言可以使人愤怒、焦虑、沮丧、情绪低落，甚至诱发疾病。,语言,良言一句三冬暖， 恶语伤人六月寒。,据文献分析，在护患纠纷中，因语言诱发的纠纷占17%在全部医患纠纷案件中，因服务态度直接诱发纠纷者，所占的比例远超过因技术本身的原因。 1996年占769，1997年占611，1998年占345，1999年占40。,预防护患纠纷思维, 自尊自爱 胆大心细 一丝不苟 圣手佛心,保正安全，减少纠纷措施, 主动服务 书写认真 预先告知 依法行护 严格制度 及时沟通,自勉语,请小心你的思想，它会影响你的行为 请小心你的行为，它会影响你的习惯 请小心你的习惯，它会影响你的性格 请小心你的性格，它会影响你的命运 认真只能把事情做对，用心才能把事情做好,谢谢聆听!,
