1、第 1 页 共 6 页 建设项目竣工环境保护验收监测 企业 自查报告 一、项目基本情况自查 建设单位名称： 项 目 名 称： 1、投资 情况 投资总概算： 环保投资总概算： 比例 % 实际总投资： 实际环保投资： 比例 % 2、产品产能 情况 设计主要产品名称： 设计年产量 （需与产品对应） ： 实际主要产品名称： 实际年产量（需与对应产品）： 产品 生产周期： 3、 运行 时间 等情况 环评时间： 环评单位： 开工日期： 实际生产运行时间为： 班制 小时生产，年生产天数 天 ，年生产时间 小 时 。 二 、项目 生产工艺相关 情况自查 1、 实际原、辅材料 使用 情况 （请 对照 项目 立项
2、 时 原、辅材料 表 ，填写 实际使用的原、辅材料 名称、成分、年用量等 ， 如有 原、辅材料 不再使用 ， 请注明“不使用” ； 如有增加 ， 请注明“新增”。） 序号 原材料名称 成份 年用量 （ t） 储存量 （ t） 运输方式 1 2 3 注： 表格不够 请自行添加。 第 2 页 共 6 页 2、 实际 资源消 耗情况 类 别 单位 年消耗量 水 t/a 电 Kwh/a 天然气 m3/a 注：表格不够请自行添加。 3、 实际 生产 设备 情况 （请 对照 项目 立项 时的生产设备 清单 ，填写 实际使用 的 生产设备 ， 如有生产设备不再使用 ， 请注明“不使用” ； 如有增加 ， 请
3、注明“新增”。） 工序 设备名称 规模型号 数量（台套） 设计使用 数量（台套） 已进厂 数量（台套） 待进厂 注：表格不够请自行添加。 4、 实际 公用设施及辅助设备 情况 （请 对照 项目 立项 时的 公用设施及辅助设备 清单 ，填写 实际使用 公用设施及辅助设备 ， 如有设备已不再使用 ， 请注明“不使用” ； 如有增加 ， 请注明“新增”。） 工序 设备名称 规模型号 数量（台套） 设计使用 数量（台套） 已进厂 数量（台套） 待进厂 注：表格不够请自行添加。 第 3 页 共 6 页 5、 实际 生产工艺及流程 图 （ 请对照项目立项时的 生产工艺及流程 图 编制， 如确认与项目立项时
4、无变化 并有生产工艺及流程图 提交时 ， 认可相关 材料 即可 。 ） 三 、 主要污染源、污染物处理和排放流程 自查 1、 废水 （ 说明主要废水来源及主要污染物，是否按环评要求、初设要求设立相关处理设施，处理设施建成及运行情况如何，有无变更说明。并附 处理工艺流程图，工艺简介等 。 ） 废水处理 设施设计单位 ： 废水处理 设施 施工 单位 ： 建成 运行时间： 第 4 页 共 6 页 2、 废气 （ 说明主要废气来源及主要污染物，是否按环评要求、初设要求设立相关处理设施，处理设施建成及运行情况如何，有无变更说明。并附 处理工艺流程图，工艺简介、 废气排气筒出口距地面高度等 。 ） 废气处
5、理 设施设计单位 ： 废气处理 设施 施工 单位 ： 建成 运行时间： 第 5 页 共 6 页 3、噪声 （说明主要噪声源位置，是否设立隔音、减振措施。） 4、 固体废物 （填写固体废物 名称、类别、产生 量 ，如何处置，目前处 理 量、处理时间等；委外处理的须提供处理单位的资质及委托处理合同） 序号 名称（类别HW_） 年产生量（ t/a） 实际处理量（ t） 处理时间 处理单位 库存量（ t） 1 2 3 4 5 注：表格不够请自行添加。 第 6 页 共 6 页 四 、 环境管理 自查 序号 自查 内容 检查情况 1 项目从立项到试生产各阶段，环境保护法律、法规、规章制度的执行情况 2 环
6、境保护审批手续及环境保护档案资料是否齐全 3 环境保护组织机构及规章管理制度是否 健全 4 环境保护设施建成及运行纪录 5 环境保护措施落实情况及实施效果 6 “以新带老”环境保护要求的落实 7 环境风险防范措施、应急监测计划的制定 8 排污口规范化、污染源在线监测仪的安装、测试情况检查 9 工业固体废物、危险废物的处理处置和回收利用情况及相关协议 10 生态恢复、绿化及植被恢复、搬迁或移民工程落实情况 11 环境敏感目标保护措施落实情况 12 废水循环利用（中水回用）情况 13 施工期和试生产期间扰民情况和污染事故调查情况 14 环境影响评价 文件中提出的环境监测计划落实情况 承诺 ： 我 公 司 郑重 承诺 ，以上所填 内容 全部 属实 。 如存在瞒报、假报等情况 ， 由此而 导致的一切后果由 我 公 司 承担。 填报人（签名）： 公司名称（盖章） 年 月 日
