1、 上海市二级甲等综合医院 等级评审 自评报告书 申报医院 填报时间 单位盖章 1 填报说明 一、 为了规范上海市医院等级评审工作，促进被评审医院 自查 自 评及 自我整改， 请 申报等级评审的医院认真自查，如实填写 自评报告 书 。 二、 第一类指标必备标准的自评，请对照必备标准自评表逐项打勾，汇总自评结果，并按提供材料目录报送相关材料。 三、 第二类指标 准入 标准 的 自评，请对照 准入 标准自评表逐项填写，并按 提供材料目录及 附表报送相关材料。 四、 第三类指标 基本 标 准 的 自评，请对照 基本 标准自评表，按改进医院服务管理、 患者 安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理
2、与持续改进和医院管理逐 项逐 章评分，并根据情况列出亮点及存在问题，作简要说明。 五、 第四类指标技术水平 的 自评，请根据上海市 二级甲等 综合医院评审标准中技术水平章节评审要求，选择 6 个重点专科和 6 个一般专科，填写 二级甲等 综合医院临床科室技术标准分科考核 自评 表，并作自评结果汇总。 六、 自评报告书 报送书面材料和电子版各一份，电子版通过网络递交。书面材料必须与电子版一致， 并 请加盖医院公章。 六、 本 自评报告书 制订 单位为上海市医院综合评价（评审）中心 ， 可从上海市医院协会网站 上海市医院综合评价（评审）中心网页下载（ ）。 2 第一类指标 必备标准 自评表 （评审
3、周期内） 项 目 主 要 内 容 自评结果 * 服务范围 服务范围覆盖多个 社区 ，为 区域性 医疗中心，承担一定数量的周边区域诊疗任务。 医院功能 承担 常见病和多发病的 诊疗任务 ，并具一定的 急危重症和疑难疾病的诊 疗 能力 ，兼顾预防、保健和康复服务 。 规模与设置 医院规模和基本设置符合卫生部医疗机构管理条例和医疗机构设置规划指导原则（ 2009 版）所要求的 二 级综合医院标准。 医院公益性 1执行国家基本药品制度， 按国家有关规定优先使用基本药物。 2参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。 3承担 区 级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。 4在国家医疗保险、
4、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。 5执行政府指令，承担对口支援 社区卫生 服务 中心或 基层 医疗机构 开展诊疗 活动 。 6. 积极落实各项 控费 措施，严格控制医药费用不合理增长。 7在社会评价随机抽样中获得较高满意度， 上一年度对外公示的 万人问卷调查满意度 85%。 依法执业 1 医院年度校验合格，无 暂缓校验的情况， 无群体性、组织性违规违纪事件。 2 医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。 3在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格 。 短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。 4严格执行本市医疗服务、药品、医
5、疗器 械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。 5 甲、乙类品目大型医疗设备、 药品 和 植入性医疗器材 的使用符合相关 部门 的要求 ，无违规使用及擅自装备情况。 6 执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。 7实施 患者 安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等 被卫生行政部门通报或处罚的 重大安全事故。 8无虚假医疗广告和 属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。 9 无 完全责任一级甲等医疗事故和瞒报 漏报重 、特 大医疗 质量安全 事件 的 情况 。 * 自评结果请填写“通过”、“不通过” 3 第一类指标 必备标准 自评结果汇总 1
6、. 自评结果 全部通过 部分通过 不通过内容包括 2. 情况 说明 4 第 二类指标 准入标准 自评表 （ 总分 100 分 ，自评得分 分 ） 编号 评审项目 分值 评审标准 指标说明 自评 结果 自评 得分 1 核定床位数 10 1. 350 张 10 分 2. 300 张 8 分 3. 250 张 6 分 4. 200 张 4 分 5. 200 张 0 分 申报当月 核定床位 张 2 主干科室床位比例 10 内科及外科床位占医院总床位比 1. 60% 10 分 2. 50% 8 分 3. 50% 6 分 申报当月 内科核定床位 张 外科核定床位 张 内外科核定床位占医院总床位比 3 床位
7、使用率 10 1. 90% 10 分 2. 85% 8 分 3. 80% 6 分 4. 80% 0 分 2011 年数据 床位使 用率 % 4 出院患者平均住院 天数 10 1. 13 天 10 分 2. 14 天 9 分 3. 15 天 8 分 4. 15 天 0 分 2011 年数据 平均住院 天数 天 5 年门急诊人次 ：开放床日数 10 1. 3： 1 10 分 2. 2.5： 1 8 分 3. 2： 1 6 分 4. 2： 1 2 分 2011 年数据 年门急诊人次：开放床日数 5 编号 评审项目 分值 评审标准 指标说明 自评 结果 自评 得分 6 卫技人员配备比例 10 全院卫技
8、人员：核定床位 5 分 1.26： 1 以上 5 分 1.15： 1 以上 4 分 1.10： 1 以上 3 分 1.10： 1 以下 2 分 全院护理人员：开放床位 5 分 0.6： 1 以上 5 分 0.5： 1 以上 4 分 0.4： 1 以上 3 分 申报当月 卫技人员：核定床位 护理人员：开放床位 7 临床及医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例 12 科主任高级职称比例 9 分 1.临床一级科室科主任副 高以上职称比例 高级职称 100% 3 分 高级职称 90%以上 2 分 高级职称 80%以上 1 分 2.临床二级科室科主任副高以上职称比例 高级职称 70%以上 3 分 高级
9、职称 60%以上 2 分 高级职称 50%以上 1 分 3.医技科室科主任副高以上职称比例 高级职称 70%以上 3 分 高级职称 60%以上 2 分 高级职称 50%以上 1 分 临床及医技科室医师高级职称比例 3 分 高级职称 20%以上 3 分 高级职称 16%以上 2 分 高级职称 12%以上 1 分 申报当月 临床一级科室科主任副高以上职称比例 % 临床二级科室科主任副高以上职称比例 % 医技科室科主任副高以上职称比例 % 临床及医技科室医师高级职称比例 % 8 医护人员学历构成 8 医师队伍硕士以上学位比例 4 分 1. 20% 4 分 2. 15% 3 分 3. 10% 2 分
10、4. 10% 1 分 大 专以上护理人员比例 4 分 1. 40% 4 分 2. 35% 3 分 3. 30% 2 分 4. 30% 1 分 申报当月 硕士学位以上 医师 % 大专以上护理人员 % 6 编号 评审项目 分值 评审标准 指标说明 自评 结果 自评 得分 9 重点学（专）科及医学教育 6 重点学（专）科 4 分 1.市级医学重点专科 1 个以上 4 分 2.区级医学重点学（专）科 3 个以上 3 分 3.区级医学重点学（专）科 2 个 2 分 4.区级医学重点学（专）科 1 个 1 分 医学教育 2 分 1.高等医学院校教学医院并承担实习生带教任务 1 分 2.承担社区卫生中心业务
11、指导和医师进修带教任务 1 分 申报当月 市级医学重点专科 个 区级医学重点学（专）科 个 教学医院 承担实习生带教任务 指导和带教社区卫生中心 10 科研论文、项目与成果 14 科研立项（第一负责人为本单位） 5 分 1.市、部级 1 项以上 5 分 2.市 卫生 局级 3 项以上 4 分 3.市 卫生 局级 1 项或区 级 10 项以上 3 分 4.区级 5 项以上 2 分 科研成果 4 分 1.市部级奖项（第三负责人以上）或市 卫生 局级科研奖项（第一负责人） 1 项以上 4 分 2.市卫生局级奖项（第三负责人以上）或区级一等奖（第一负责人） 1 项以上 3 分 3.区级二等奖（第一负责
12、人） 1 项以上或区三等奖 3 项以上（第一负责人） 2 分 专利 1 分 获得 发明或实用新型专利 1 分 科研论文（第一负责人为本单位） 4 分 1. 核心期刊 120 篇 或 SCI 5 篇 以上 4 分 2. 核心期刊 100 篇或 SCI 3 篇以上 3 分 3. 核心期刊 50 篇 或 SCI 1 篇以上 2 分 4. 核心期刊 30 篇 1 分 评审周期内 （ 2007-2011） 科研立项 ： 市、部级 项 市卫生 局级 项 区级 项 科研成果 ： 市、部级奖 项 市卫生局级奖 项 区级一等奖 项 区级二等奖 项 区级三等奖 项 专利 ： 发明专利 项 实用新型专利 项 科研论
13、文 ： SCI 篇 核心期刊 篇 注： 科室设置（见下页） 7 科室设置要求： 1. 临床 一级科室 ： 急诊 医学 科、内科、外科、妇产科、儿科、 *眼科、 *耳鼻喉科、 *口腔科（以上三科也可合并建科）、皮肤科（可并入内科或外科）、 传染科 （经卫生行政部门批准可不设置） 、 麻 醉科 、中医科 2. 临床 二级专业组（室） ： （ 1）内科：应有 4 个以上专业组（室）。 其中 心血管、呼吸、消化 为必设， 血液、内分泌、 肾脏内 和神经内等专业 可 选设 （ 2）外科：应有 3 个以上专业组（室）。 其中普外和骨科为必设， 胸 心外 、泌尿 外 和神经外等专业 可 选设 （ 3）妇产科
14、：妇科专业必设 （ 4）儿科：儿内必设。有条件的单位可设 新生儿和 小儿外科专业 3. 医技科室 ： 药剂科、放射 诊断科 、检验科、病理科、 超声诊断科（室）， 功能检查科（室） （可设）， 营养 科 （室 ） （可设） 8 第 三类指标 基本标准 自评表 （ 1000 分） 第一部分 改进医院服务管理（ 80 分 ） 自评得分 分 一、开展预约诊疗 (10 分 ) 自评得分 分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评 结果及扣分原因 得分 （一）预约诊疗服务 5 1. 实行多种形式的预约诊疗服务（电话、网络 、现场 等），有条件者可试行门诊 24 小时挂号及预约服务。 2. 开展预约诊疗
15、， 实施 门诊和出院患者复诊预约 ，逐步提高预约比例 。 3. 建立与社区卫生服务机构和 基层医疗机构 的预约转诊服务 渠道 。重点对恶性肿瘤、高血压、糖尿病等出院后的患者进行跟踪管 理。 现场检查： (1) 查预约诊疗登记资料（包括：电话、网络、现场）。 (2) 查 预约 比例 及提高预约比例的措施。 (3) 查 双向转诊记录与慢病管理情况。 （二）预约诊疗管理 5 1. 制定 预约诊疗工作制度及流程， 有 医院领导分管，职能部门负 责实施 ，并建立 工作方案和协调机制。 2. 制定出诊人员（包括各级专家）出诊管理制度，特殊情况需变动出诊时间 ， 应提前公告。 3. 预约挂号采取实名制。加强
16、“号源”管理，严管倒号牟利。 查文件： (1)预约诊疗工作制度 。 (2) 出诊人员（包括各级 专家 ） 管理制度。 现场检查： (1) 查预约诊疗 流程。 (2) 查 停诊 监测统计 资料 。 (3)查 变动出诊时间提前公告情况。 (4)查 预约挂号实名制执行情况和 严管倒号的 措施。 9 二、优化门诊流程， 落实 便民措施，开展志愿服务活动 (12 分 ) 自评得分 分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 （一）优化门诊流程，缩短候诊时间 3 1. 优化门诊流程，布局结构合理，缩短候诊时间，有患者就诊服务流程 ，改善患者就医体验 。 2. 公开出诊信息，提供咨询服
17、务 ，并有 专人负责医疗信息的定期维护，及时准确发布更改信息。 3. 合理调配医疗资源，医务人员按时出诊，做好门诊和辅助 科室之间协调配合 。 现场检查： (1) 跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。 (2) 查 公开 医务人员出诊信息 、 提供 咨询服务及信息更新 情况。 (3) 查 准时开诊情况。 （二）连贯医疗服务，落实便民措施 5 1. 患者从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导均可获得连贯的服务，各诊疗环节有序衔接。 2. 门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。 3. 逐步推行 “一站式”付费。 4. 对高热患者、重症患者、 70 岁以上老人应优先 安排就
18、诊。 5. 开展节假日门诊。 6. 健全 志愿者服务 组织 ， 开展 “志愿服务在医院”活动。 现场检查： (1)查诊疗环 节有序衔接 的情况 。 (2)查便民相关举措和落实情况。 (3)查导诊员工作情况及服务规范知晓情况。 (4)查 “一站式”付费开展情况。 (5)查特殊人群优先就诊落实情况。 (6)查 节假日门诊开设情况。 (7)查医院志愿服务记录：医护人员下社区、 社会志愿者进医院等资料。 （三） 创建无烟医院， 室内区域全面禁烟 4 1. 成立控烟领导组织 ，制定 相应的规章制度和奖惩措施。 2. 开展多种形式的控烟宣传和教育。 3. 相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。 4. 各部门设控烟监督员， 医务人员 均 能 主动 及时对吸烟人员进行劝阻。 做到室 内无烟头、空气无烟味。 查文件： (1) 控烟工作 及奖惩的相关制度。 现场检查： (1) 查戒烟教育宣教资料和禁烟标识。 (2) 查控烟措施的落实情况和职能部门日常 督查、改进记录。 (3) 查控烟监督员、戒烟医生和戒烟咨询电话 设置情况。 (4) 查医院内控烟效果和现场劝阻情况。
