1、1 许可证 编号： 云南省承装（修、试）电力设施许可证 持证企业 2012 年度自查报告 书 （范本） 单位名称 _ 填表时间 _年 _月 _日 3 说 明 1本报告为取得承装（修、试）电力设施许可证 （以下简称“许可证”）的单位，按照 承装（修、试）电力设施许可证 管理办法 （国家电监会令第 28 号）等有关规定定期自查报告时 使用。 2报告人需如实填写自查材料（包括承装（修、试）电力设施许可单位自查报告书及所有附件），确保自查材料内容的真实、完整性。 3报告人 填写电子格式自查报告，文字内容的填写字型为小四号、仿宋 _GB2312 字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。报告
2、中带有“”的项目，报告人只需在与自身情况相符的选项前的“”内划“”即可。报告中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“ /”。 在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。 4. 报告人填写电子格式报告书后打印，打印用纸为国际标准 A4 型 4 法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的自查 材料（包括 云南省 承装（修、试）电力设施许可 证持证 企业 2012 年度自 查报告书 及所有附件）内容是真实 的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与自查 材料是严重的违法行为，此次 提供的自查 材料如有虚假，本单位愿接受电力监管部门以及其它
3、有关部门依据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 4 一、 企业基本情况 单位名称 住 所 法定代表人 注册资本 （万元） 净资产（万元） 企业类型 许可类别和等级 技术负责人 职称 工作年限 * 安全负责人 职称 工作年限 * 经济及 技术 管理 人员总数 电力相关初级职称人员 总数 电力 相关 中级以上 职称人 员总数 电力 相关 专业 注册建造师人员总数 其中一级 建造师 安全管理机构名 称 安全管理制度名称 预算员 质检员 安装工长 安全监督人员 进网作业电工人数 持证 电工 数 继电保护 电力电缆 高压类
4、电工 高压试验 固定经营场所面积 （ M2） 自有面积（ M2） 租赁面积（ M2） 租赁到期时间 自检年度主要工程所在市、县（区）： 跨区作业情况 自检结论 法 定 代表 人 （签字）： （公 章） 年 月 日 填表人： 联系电话： 填表时间： 填表说明 ： 1、 “ 法人代表、技术负责人、安全负责人 ” 栏目分别填写姓名； 2、 技术、安全负责人工作年限 指从事承装（修、试）电力设施管理 工作的 年限 ； 3、其它栏目均填写对应类别的人员总数； 4、 “工程所在市、县（区）”根据自检年度承接工程业主方所在县市填写，省级工程填写工程覆盖的地市； 5、自检结论分为合格与不合格两种； 5 自查
5、报告 书资料 明细 序号 页 数 （份数） 附件材料名称 备注 资料 一 企业 2012 年度 自查 报告 根据要求自行如实编写 资料 二 承装（修、试）电力设施许 可证副本原件 ， 企业营业执照复印件 所有自检企业均须提供 资料 三 企业年度 审计报告 包括资产负债表、利润及利润分配表、（现金流量表） ，由企业提供 填表说明 ： 1、持证企业仅需提供一份能涵盖许可证所有类别与等级相关内容的自查报告书。 2、自查报告中的格式文本及复印资料、表格的每一页右下方须加盖单位公章。 3、纸质材料报送可以选择前台送达方式。 4、附件表格若不够填写 ，可另行附页。 特此说明。 6 云南省承装（修、试）电力
6、设施许可证 持证企业 2012 年度自 查报告 根据 承装（修、试）电力设施许可证管理办法（电监会28 号令）和关于加强承装 (修、试 )电力设施市场管理的公告（电监会 8 号公告） 的要求，我公司按照贵办工作安排，从 开展承装（修、试） 业务活动情况、 依法经营、规范管理等方面对2011 年度工作认真进行了自查 。 现将自查情况汇报如下： 一、企业基本情况 说明本企业 的基本情况、股权结构、 财务情况、 发展演变过程、主要技术特长、主要工程业绩、人员技术力量等 。 二、许可证使用情况 （一） 承装（修、试）电力设施许可证使用情况 20XX 年 X 月 X 日，我公司经国家电力监管委员会云南电
7、力监管专员办公室 许可并颁发 了 “承装（修、试）电力设施 XX 类 X 级许可证”，许可证编号为： X-X-XXXXX-20XX。 1、 承装（修、试）电力设施企业是否依法取得许可证，并在许可范围内从业；是否存在伪造、涂改、倒卖、出租、出借承装（修、试）电力设施许可证，或者以其他形式允许他人以本单位名义从事承装（修、试）电力设施活动的行为。 2、 承装（修、试）电力设施企业是否将承包的承装（修、试）电力设施业务转包或者违法分包。 3、 承装（修、试）电力设施企业登记事项发生变更，或资产、人员、7 设备等发生重大变化，致使其不在符合许可证等级标准的，是否按规定申请办理了有关变更手续。 4、 承
8、装（修、试）电力设施企业是否遵守电监会有关安全生产管理制度及其他监管制度。 （二） 电工进网作业许可证使用情况 1、进网作业电工是否持有许可证并在许可范围从业。 2、持证电工是否按规定办理续期注册。 3、进网作业电工是否存在 伪造、涂改、倒卖、出租、出借许可证，或以其他形式非法转让许可证的行为。 4、承装（修、试）电力设施企业是否安排无证人员、超越许可范围 或未按要求续期注册的人员进网作业。 三、 企业制度建设及完善情况 （ 一 ）企业安全管理方面的制度建设与完善情况。 （ 二 ）企业工程管理方面的制度建设与完善情况。 （ 三 ）企业工程档案方面的制度建设与完善情况。 四 、年度工程 安全 、
9、质量 管理情况 （ 一 ）工程施工阶段的安全 质量 管理机构设置和安全 、质检 人员配置情况。 （ 二 ）工程施工阶段安全 、质量 管理制度的控制和执行情况。 五、工程管理相关制度执行情况 （一） 工程 管理情况 1、 企业施工、检修、试验工程的组织结构和人员结构设置情况。 8 2、 企业施工、检修、试验的工程 组织 情况。 3、 企业施工、检修、试验的工程过程管理情况。 （二） 工程 质量管理情况 1、 工程质量管理制度的建设情况。 2、 工程质量管理和质量控制文件的控制和执行情况。 （三） 设备管理情况 1、 企业是否具有与可承担工程范围相适应的施工机械、检修和试验设备。 2、 设备管理制
10、度的操作性和完善性。 六、 自查 发现 的问题以及整改措施与期限 序号 存在的问题 整改措施 整改期限 1 2 3 4 5 6 9 附件： 承装（修、试 ）电力设施企业年度自查汇总表 一 、年度工程结算收入情况 单位：万元 上年度 本年度 备注 工程 总收入 其中 : 承装类 承修类 承试类 注 ： 1、年度工程收入、工程业绩按照自然年度填写。如： A 单位于 2012 年 4 月 1 日提交自查报告，则 A公司的年度工程结算收入中“上年度”填写时点为 2010 年 12 月 31 日，“本年度”填写时点为 2011 年 12月 31 日； 二 、技术力量情况 技术负责人简历表 姓名 性别 出生年月 相片 学历 毕业 院校 专业 参加工作时间 年 月 日 从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限 年 月 日 工作年限 年 专业技术职务、职称 职称证书编号、发证机关、发证时间 10 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 安全负责人简历表 姓名 性别 出生年月 相片 学历 毕业 院校 专业 参加工作时间 年 月 日 从事承装（修、试） 电力 设施工作时间及年限 年 月 日 工作年限 年 专业技术职务、职称 职称证书编号、发证机关、发证时间 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话
