1、 第五十号十一様式（第十条五二十一関係）（ A4） 構造方法等認定申請書 平成 年 月 日 国土交通大臣 様 申請時点国土交通大臣氏名確認下 申請者住所又 主事務所所在地 申請者氏名又名称 印 下記、建築基準法第 20 条 第 1 項 第一号 規定認定 受、同法第 68 条 25 第 1 項（同法第 88 条第 1 項準用場合含）規定、申請。申請書及添付図書記載事項、事実相違。 記 認定受構造方法等名称 件 名 構造方法 工場他事業場名称及所在地 備考 以下大臣認定同時申請場合下記赤字部分記載。 耐火性能有建築物場合 上記以外認定受構造方法等名称 建築基準法第 2 条第九号二 (2)該当主要構
2、造部構造方法 （建築基準法施行令第 108 条 3 第項第二号規定認定） 避難安全性能有建築物場合 上記以外認定受構造方法等名称 全館避難安全性能係建築物構造方法 （建築基準法施行令第 129 条 2 第項規定認定） 建築物階、当該階（階階）階避難安全性能係建築物構造方法 （建築基準法施行令第 129 条 第項規定認定） 収入印紙 名称及所在地書、空欄。 印刷際消。 委任 状 平成 年 月 日 国土交通大臣 様 申請時点国土交通大臣氏名確認下 申請者住所又 主事務所所在地 申請者氏名又名称 印 私、指定性能評価機関株式会社 都市居住評価、国土交通大臣行構造方法 等 認定係下記事務手続関委任。
3、記 件名 性能評価番号 及 UHEC 評価 性能評価交付年月日 平成 年 月 日 性能評価分野（該当項目枠内印） 建築材料品質性能評価 構造安全性能評価 耐火性能評価 避難安全性能評価 性能評価認定係事務手続範囲（該当項目枠内印） 申請書類提出 申請書類提出認定書受領 以上 （改定履歴） 平成 18 年 11 月 2 日 改定 平成 19 年 6 月 20 日 改定 平成 20 年 4 月 10 日 改定 平成 20 年 7 月 8 日 改定 平成 20 年 11 月 11 日 改定 平成 22 年 4 月 20 日 改定 平成 22 年 5 月 21 日 改定 平成 22 年 7 月 21 日 改定 平成 22 年 11 月 11 日 改定 平成 27 年 6 月 1 日 改定 平成 28 年 12 月 19 日 改定 申請時必要。
