1、爆破作业单位现状自查报告表 （营业性） （单位公章） 单位名称 法定代表人 爆炸物品使用许可证 编号： 有效期限 年 月 日 现有主要资质条件 建设部门爆破与拆除资质： 无 三级 二级 一级 治安保卫 负责人 姓名： 年龄： 学历： 政治面貌： 具备标准要求的技术负责人 姓名： 学历： 职称： 持有爆破工程技术人员安全作业证的人员： 初级 人，中级 人，高级 人。 持证的三大员：爆破员 人，安全员 人，保管员 人。 现有爆炸物品储存库： 租用（包括作业现场配送回收） 自建 现有爆破工程专用设备种类和件数： 当前正在实施的项目情况 项目名称 当前合同期限 对照要求存在的主要缺陷（详细） 整改打算
2、 在建项目是否继续实施： 继续实施 至 年 月 日起 停止实施。 整改打算： 申报打算 是否申报单位许可证： 否 预计于 年 月申报 级单位许可证。 申报单位组建方式： 独立申报 与 其他单位 合并 转让 治安部门审核 审核意见： 经办民警： 治安大队负责人： 年 月 日 年 月 日 说明：本表治安大队留存，用于汇总附件四表，并用于对继续作业项目的监管。 爆破作业单位现状自查报告表 （非营业性） （单位公章） 单位名称 法定代表人 爆炸物品使用许可证 编号： 有效期限 年 月 日 现有主要资质条件 矿山种类： 地面 井巷； 常年 临时； 大理石 /花岗岩等工艺石材 现在是否自行爆破作业： 自行
3、爆破作业 委托爆破作业 治安保卫负责人 姓名： 年龄： 学历： 政治面貌： 具备标准要求的技术负责人 姓名： 学历： 职称： 持有爆破工程技术人员安全作业证的人员： 初级 人，中级 人，高级 人。 持证的三大员：爆破员 人，安全员 人，保管员 人。 现有爆炸物品储存库 ： 租用（包括作业现场配送回收） 自建 现有爆破工程专用设备种类和件数： 爆破作业情况自查 自行爆破作业的矿山单位，对照 单位的资质条件 要求，自查存在的主要问题有： 整改打算 是否继续 自行 实施 爆破作业 ： 继续实施 至 年 月 日起 停止 作业 。 整改打算： 申报打算 是否打算申报单位许可证： 打算申报的时间： 治安部门审核 审核意见： 经办民警： 治安大队负责人： 年 月 日 年 月 日 说明：本表治安大队留存，用于汇总附件四表，并用于对继续作业项目的监管。
