1、疾病查房,骨科 金俊,主查人 金俊,患者姓名：楼西航性别：男年龄：52诊断： 1.左胫腓骨远端粉碎性骨折 2.右桡骨远端骨折,病例介绍,简要病史：因外伤致全身多处疼痛伴肢体活动障碍约2小时入院。既往体健，否认肝炎结核等传染病史，否认食药物过敏史 诊断：1.左胫腓骨远端粉碎性骨折 2.右桡骨远端骨折。,入院查体,2013-12-18入院入科时生命体征：T：36.7，P：74次分，R：19次分，BP：14778mmHg 查体：患者神志清，精神软，左下肢包膝踝外固定支具固定中，肿胀疼痛明显，外展外旋，可见少许张力性水泡，活动受限，右前臂石膏肿胀疼痛明显，活动受限，肢端血运及感觉良好，余肢活动正常。,
2、治疗经过,2013-12-29在局麻下行左跟骨骨钉牵引，过程顺利，重量为4kg，趾端血运及感良好。2014-01-08在腰硬联合下行左胫腓骨远端骨折切复内固定术+右桡骨远端骨折闭复内固定术15：40安返病房。查体：精神软，生命体征平稳，患肢外敷料包扎，清洁干燥，肢端血运可。医嘱予预防感染，止血，促进骨骼生长，止痛等治疗。,十一个健康功能知识形态,健康认知健康管理型态吸烟史：有饮酒史：无使用麻醉药物：有（麻醉用药）定期体检：定期（ 1 年一次）寻求保健信息：电视对既往健康状况的看法：较好对目前健康状况的看法：一般本次住院的期望：治疗骨折,营养代谢型态基本膳食：普食进食： 3 次/天；饮水：白开水
3、食欲：良好咀嚼困难：无吞咽困难：无体重变化：无明显改变,排泄型态排尿情况： 正常 颜色：淡黄性状：透明排尿障碍：无排便情况：1次/天性状：成形软便排便异常：刚入院3-4天便秘，后缓解应用缓泻剂：无,活动运动型态锻炼：有（术后的功能锻炼）精力：疲惫（活动后）身体活动能力：术前活动稍受限，术后扶拐下床行走自理能力：部分自理（进食，行走，翻身，做起，下床 ，穿衣，洗漱 ）辅助工具：拐杖,性生殖型态结婚年龄 25 岁夫妻关系：融洽性功能障碍：无,睡眠休息型态睡眠习惯：晚上 22时入睡，早晨 7时起床，午睡：有 2 小时醒后：精神睡眠障碍：无辅助睡眠：无,认知感知型态听力：正常视力：正常眼镜：无色觉：正
4、常记忆力：正常对自己目前的健康状况的了解程度：了解想了解的信息：预后及康复措施,自我感受自我概念型态目前对自己的看法是：治疗骨折目前对自己最关心的是：功能康复锻炼对自己目前的健康状况感到：乐观,角色关系型态语言沟通障碍：无家庭主要成员及健康状况：丈夫，1子2女，身体健康家庭关系：和睦最亲近的人是 ：妻子及儿女患病和住院对家庭的影响：有,应对应激能力型态遇较大问题时，经常：与家人讨论决定最近一二年经历的重大事件：有(骨折) 处理方式 手术；效果：有一定效果医疗费的经济压力：无是否经常需要他人帮助：是（住院期间日常生活需家人帮助）住院对你的影响：生活规律被打破，环境不熟悉,价值信念型态有关的精神信
5、念：无 目前对此有无改变或矛盾：无,术前护理问题,疼痛：与损伤有关 1）指导患者正确体位，遵医嘱骨钉牵引 2）心理护理：以分散其注意力 3）物理方法：早期可冷敷，减轻肿胀 4）保持病室环境安静，操作时动作轻柔 5）遵医嘱使用镇痛药（酮咯酸氨丁三醇注射液）,躯体移动障碍：与骨折活动受限有关 1给予患者生活上的照顾，及时解决患者的困难 2指导患者床上活动，协助其翻身、功能锻炼 3移动患者躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤,体温过高：与骨折损伤有关 1心理护理，耐心解答患者问题及需要，给予精神安慰，注意清洁卫生 2使用物理降温（采用冰袋、冷毛巾敷在大血管处） 3加强病情观察（观察患者生命体征，
6、每日饮水量，尿量，效果，发病的原因及诱因有无解除） 4根据医嘱使用药物降温（吲哚美辛栓） 5补充营养和水分,有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关 1）向患者讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长时间受压，定时翻身。 2）保持床单位清洁干燥，及时更换潮湿的床单 3）移动患者躯体时，动作应稳、准、软、避免推、拉、脱，减少摩擦力及剪切力，避免加重肢体损伤或擦伤皮肤 4）加强巡视，严格交接班 5）鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力,焦虑：与担心骨折愈后有关 1）了解患者焦虑原因，与患者加强沟通，给予心理疏导 2）做好家属解释工作，给予患者亲情支持,生活自理能力缺陷：与活动障碍有关 1）指导患者协助患
7、者洗漱，进食，床上大小便等生活护理 2）将患者的生活用品放于易取处，方便取用 3）了解患者生活习惯，尽可能满足所需,术后护理问题,疼痛：与手术有关 1）给予患者舒适的体位，抬高患肢高于心脏水平，指导患者正确的功能锻炼，以促进血液循环，防止患者肿胀加重疼痛 2）保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动作轻柔，减少对患者的不良刺激 3）对于疼痛明显的患者采取放松术，如深呼吸，听音乐等，使患者放松心情转移患者注意力 4）必要时遵医嘱合理使用镇痛药，告知患者用药注意事项，严密观察患者不良反应,有感染的危险：与手术,留置导尿有关 1）严密观察患者切口渗血，渗液情况，如有渗出液及时告知医师更换敷料 2）保
8、持床单位清洁干燥，可用棉垫垫于伤口下，伤口有渗血渗液时，可及时更换，同时防止大小便污染伤口敷料 3）术后遵医嘱合理使用抗生素 4）每日做好尿道管护理（消毒2次/天） 5）多饮水，每日饮水量至少2000ml,知识缺乏：缺乏术后注意事项 1）告知患者及家属术后6小时内禁饮食，去枕平卧头偏一侧6小时 2）交代患者身上的各个导管，以防止脱管事项，给予妥善固定。（如果脱落及时告知护士） 3）严密观察患者生命体征，心电监护监测，告知家属不能随意调节 4）饮食指导，术后6小时进食清淡，易消化，营养丰富的软食，术后第一日后可进食普食，食物以不胀气，易消化为主。宜进食高维生素，高钙，粗纤维等食物。 评价：患者及家属了解注意事项,术后潜在并发症,下肢深静脉血栓形成 1观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程度、感觉及运动情况，发现异常及时告知医师 2告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成，其危害性及预防措施，加强功能锻炼及抗凝药物的使用 3告知功能锻炼的目的，重要性及正确方法，防止下肢深静脉血栓形成 4遵医嘱用抗凝药物，并观察药物疗效及副作用，观察切口是否有出血，皮肤黏膜是否有出血点,讨论与分析,1、骨牵引术的护理要点有哪些？,讨论与分析,2、胫腓骨骨折的临床症状有哪些？,讨论与分析,3、如何指导患者进行功能锻炼？,goodbye,
