1、山东省住院病历质量评价标准（总分 100 分,）,崔兆山,病历质量评价标准,一、书写基本要求：5分二、入院记录：20分三、病程记录：分四、知情同意书：10分五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：10分六、病案首页：5分,一、书写基本要求：5分,一、书写基本要求：5分,二、入院记录：20分,入院记录,1一般项目,2主诉,3现病史,3现病史,3现病史,3现病史,3现病史,3现病史,3现病史,4既往史,5个人史、婚姻史、月经史,6家族史,7体格检查,8辅助检查,9初步诊断,10医师签名,三病程记录：分,首次病程记录上级医师首次查房记录6会诊记录7 疑难病例讨论记录 8抢救记录9交接班记录、转科记录、阶段
2、小结10病重（病危）患者护理记录,三病程记录：分,11术前小结12术前讨论记录13手术记录14术后首次病程记录15麻醉术前访视记录16麻醉记录17麻醉术后访视记,三病程记录：分,18手术安全核查记录19手术清点记录20出院（死亡记录）、死亡病例讨论记录,首次病程记录,首次病程记录,上级医师首次查房记录,上级医师首次查房记录,3.日常上级医 师查房记录,4日常 病程记录,4日常 病程记录,4日常 病程记录,4日常 病程记录,4日常 病程记录,4日常 病程记录,5 有创诊疗操 作记录,6会诊记录,6会诊记录,6会诊记录,6会诊记录,7 疑难病例讨论记录,8抢救记录,9交接班记录、转科记录阶段小结,
3、10病重（病危）患者护理记录,10病重（病危）患者护理记录,11术前小结,12术前讨论记录,12术前讨论记录,13手术记录,13手术记录,13手术记录,14术后首次病程记录,14术后首次病程记录,15麻醉术前访视记录,15麻醉术前访视记录,16麻醉记录,16麻醉记录,17麻醉术后访视记录,17麻醉术后访视记录,18手术安全核查记录,手术安全核查记录,19手术清点记录,19手术清点记录,20出院（死亡记录）、死亡病例讨论记录,20出院（死亡记录）、死亡病例讨论记录,20出院（死亡记录）、死亡病例讨论记录,20出院（死亡记录）、死亡病例讨论记录,四知情同意书：10分,知情同意书,知情同意书,知情同意书,五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：10分,1医嘱单,2.辅助检查报告单,3.体温单,六、病案首页,六、病案首页,
