1、医疗保险付费总额控制对策摘要：总额控制也被叫做总额预算，是依靠地方财政费用预算，通过分解已经预算的总额费用至本地区各个医疗机构，从而形成预算以及费用的桥梁。本文就对医疗保险付费总额控制的必要性、优劣性以及实施方式进行综述，以期为医疗保险付费总额控制的有效合理实施提供参考意见。 一、医疗保险付费总额控制的必要性 我国当前的医疗市场则正处于失灵的状态1。而随着基本医疗保险制度的不断普及和推广，我国参保人数得以迅速增长，而由于医疗药物的不断发展，医疗技术的不断成熟，物价体系出现扭曲僵化，报销比例不断提高，使得医疗保险支出不断提高，超越了收入的增长速度。为了使医疗服务的合理利用得到促进，使基金使用效率
2、得以提高，使基金安全得到保证，因此必须开展总额控制。 二、总额控制的优劣性 （一）总额控制的优势 总额控制可直接控制医疗费用，同时并不具备较高的基础要求，具有较强的操作性，能够和其他付费方式进行有效的衔接，其可使医疗保险制度得到深化改革，同时可也是医疗机构改革得到进一步加强。 （二）总额控制的劣势 由于不同地方总额控制所采用的标的有所差异，因此导致总额控制计算有不同的方法，从而使得计算的科学性可能存在偏颇；医保机构向本地各医疗机构进行控制限额分配，不但使得医务工作者必须专注精力控制医保费用，同时也使得医患矛盾得以激化，进一步引发了下游医疗服务行为出现扭曲；总额控制将导致具有较大优势医疗技术的机
3、构无法得到利益保障。 三、总额控制的实施方式 （一）因地制宜、合适优先 在对总额控制进行推广时，需要因地制宜，与本地目前的医疗卫生体系背景和基金收入、患者需求以及医疗水平等进行结合，实施逐渐过渡2。同时需对合适优先的原则进行遵守，支付方式的选择需与当地医保费用现状以及卫生管理情况进行结合；可对总额管理医保支付费用与总费用之比设定目标，同时对目标值进行逐年增加，从而使总额控制推广得以推动。 （二）科学测算、合理确定 对医保总额控制的标准进行合理科学的测算尤为必要，可使医保管理机构更为有效的对医保基金进行统筹管理，使医疗机构更为积极的对费用进行有效控制。将指标测算准确性进行加强时，需要对数据分析给
4、予足够的重视，将其作为总额控制的数据支持，并且还需结合医保积极预算以及医疗机构历史数据，对本次综合因素进行考量，包括人口老龄化、医疗技术水平、物价、就诊人数、服务提供量以及人力成本等。将可能对医疗费用变化产生影响的因素，纳入到总额预算制定中，从而使医保测算所应用的数学模型更为的全面合理。 （三）公开透明、协商谈判 各地的医疗保险管理机构需要对本地的年度医疗保险基金收支预算进行公开，同时需要对定点医疗机构的预算进行公开，在对总额控制目标进行制定时，医保管理机构需要和各级定点医疗机构进行自主协商，从而对双向谈判机制进行建立，同时需要向社会公布协商所制定的目标，从而使总额控制过程能够做到公正、公平以
5、及公开。 （四）复合支付、稳步推进 总额控制的实施不但是总体把控医保基金管理目标，同时也是把控医保基本管理要求，其不属于一种详细的付费方式，但却需要给予详细的支付方式方可有效实施。但因为疾病种类数量众多，临床上对疾病开展治疗的方法种类也较多，导致当前在进行医疗费用结算时，并没有统一的费用方式能够满足全部需求，因此需要结合多种付费方式来制定付费制度。比如按照服务单元来进行付费，按照人头来进行付费，按照项目来进行付费，按照疾病诊断分类来进行付费，按照总额来进行预付费等3。并且需要对门诊统筹制度进行积极建立，使得患者盲目住院，对医保基金进行恶意套取的情况得以有效减少。除此之外需要在年度控制总额中，减
6、去一些病情较为复杂、治疗难度高的患者所需要的医疗费用。最后需要对预付制为主的混合支付制度进行建立，从而使总额控制所具备的激励效果得以增强。 （五）加强监督、健全考核 总额控制需要使医疗机构承担费用风险，不过供方在一定条件下，可依靠对服务质量进行降低，从而使医保运行所需承担的成本以及风险得以降低。所以在对医保总额控制进行推动的过程中，需要将医疗机构监督管理进行不断加强，对其服务质量进行有效监控，从而使其能够将绩效不断提升，从而使医保运行风险得以有效降低。而不采用将自身的医疗服务质量进行降低的方式来降低成本以及风险，由此防止损害参保人员自身的利益。 （六）加强合作、使分级就诊得以推进 尽管当前政府
7、不断将政策倾斜向基层医院，但由于患者对大型医院的医疗水平更为信任，从而使得大型医院的患者数量并未出现明显减少，甚至有上升趋势，导致医保基金以及医疗资源出现浪费，因此医保管理部门需要加强和卫生主管部门的沟通，将报销政策在基层医院进行一定程度倾斜，将患者的报销比例进行增加，从而使患者愿意到基层医院接受治疗。并且需要对资源整合进行不断加强，对基层医院和综合医院的联合体进行建立，从而实现双向转诊。 四、结语 随着关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的发布，对医疗保险付费总额控制提出了新的要求。在实施改革的期间，在操作层面以及理论层面中均出现了疑问以及困惑。对总额控制进行全面认清，并对总额控制中所出现的疑惑进行逐步消除，对总额控制的技术手段进行不断挖掘，将多种支付手段的联系进行梳理，由此实习趋利避害的效果。
