1、急性髓系白血病(非APL)中国 诊疗指南,急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南,第一部分 初诊患者入院检查、诊断,1,2,3,4,5,年龄,此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）,是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗),有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）,有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病CNSL),1病史采集及重要体征,实验室检查,骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学),血常规、血生化、出凝血检查,免疫分型,分子学检测：C-KIT、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA基因突变,细胞遗传学,诊断、分型相关的分子标志检查(如PML/RAR、AML1/ETO、
2、CBFb/MYH11、MLL重排等),2实验室检查,3诊断、分类,1,急性髓系白血病(AML)的诊断标准参照世界卫生组织(WHO 2008)造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20%,2,证实以下克隆性重现性细胞遗传学异常：t(8;21) (q22;q22)inv(16) (p13;q22) t(16;16) (p13;q22)t(15;17) (q22;q12)即使原始细胞20%，也应诊断为AML,3,AML(含急性早幼粒细胞白血病-APL)的诊断应满足：2个髓系免疫表型阳性且淋系标记2个或髓过氧化物酶(+)或非特异性酯酶(+)或丁酸盐(+),由于许多单位无法开
3、展遗传学检查，而且FAB分型和WHO分类又存在密切关系(WHO分类中的类型多可以在FAB分型中找到对应类型)；在采纳WHO诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20%的前提下，也可以用FAB分型名称描述诊断,4AML的预后和分层因素,AML不良预后因素年龄60岁此前有MDS或MPN病史治疗相关性/继发性AML高白细胞(100109/L)合并CNS-L伴有预后差的染色体核型或分子学标志诱导化疗2疗程未达完全缓解(CR，再评估指征),4AML的预后和分层因素,主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级（A）年龄60岁AML:,4AML的预后和分层因素,主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危
4、险度分级（B）年龄60岁AMLt(15;17)属良好核型；累及3种染色体的复杂异常核型预后不良；染色体异常3种、无论是否具有5、7、3q的异常，和正常核型一样，均属中等预后。,急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南,第二部分 急性髓系白血病(非APL)的治疗,AML(非APL )患者的诱导治疗,AML,年龄60岁,年龄60岁,无前驱血液病史,有前驱血液病史或治疗相关性AML,常规诱导缓解方案a含大剂量Ara-C的诱导治疗方案b临床研究,诱导缓解治疗,临床研究常规诱导缓解方案cAllo-HSCT,诱导缓解治疗见 AML-14,诱导后的治疗见 AML-11,诱导后的治疗见 AML-12,诱导后的治
5、疗,a 均可能需要2疗程 (1)蒽环(包括IDA、DNR) 联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7方案)。 (2)高三尖杉酯碱(HHT) 联合标准剂量阿糖胞苷的方案(HA方案) (3)HA蒽环类药物组成的方案，如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+阿克拉霉素)等。 b (1)蒽环(包括IDA、DNR)联合大剂量Ara-C。蒽环类药物为3天用药，剂量同上述；Ara-C用量为1.02.0g/m2/q12h3-5天(第1、3、5天 或1-5天)。 (2)以HA蒽环类药物组成方案(如HAD方案）： HHT、DNR用法同标准剂量方案；Ara-C前4天为100mg/m2/天，第5、6、7天为1-1
6、.5g/m2/q12h。C 均可能需要2疗程，可以联合G-CSF (1)蒽环(包括IDA 、DNR)或蒽醌类药物联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7方案) (2)高三尖杉酯碱(HHT) 联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)的方案(HA) (3)HA蒽环类药物组成的方案，如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+Acla)等,完全缓解后治疗,Allo-HSCT（可以在适当巩固治疗后)无供体的患 者,临床研究23个大剂量Ara-C单用方案或大剂量Ara-C联合方案或3-4疗程标准剂量巩固治疗后，行Auto-HSCT无移植条件者行标准剂量巩固治疗(Ara-C联合蒽环/蒽醌类、HHT、鬼臼类等),
7、诱导治疗失败,参考无前驱血液病史患者的治疗策略处理,AML-10,化疗药物推荐剂量-标准剂量Ara-C 100200mg/m2/天7天。IDA 8-12mg/m2/d3天、DNR 45-90mg/m2/d3天、阿克拉霉素(Acla)20mg/d7天、HHT 2-2.5mg/m2/d7天(或4mg/m2/d3天),化疗药物推荐剂量-标准剂量Ara-C 100200mg/m2/天7天。 IDA 8-12mg/m2/d3天、DNR 45-90mg/m2/d3天、Acla 20mg/d7天、HHT 2-2.5mg/m2/d7天(或4mg/m2/d3天)、Mitox 6-10mg/m2/d3天。,200
8、9年以来临床研究新进展,自2009年以来，一系列AML临床研究结果相继发布，指南也相应做出重大修订。更改主要集中在以下两方面：一、对蒽环类药物诱导治疗剂量的再认识大剂量DNR与标准剂量DNR对比 -E1900 Study N Engl J Med 2009;361:1249-59 -HOVON43 Study N Engl J Med 2009;361:1235-48（60岁）大剂量DNR与标准剂量IDA对比 -AML201 Study Blood.2011; 117: 2358-65 -ALFA9801 Study J Clin Oncol. 2010;28(5):808-14 (60岁）二
9、、去除诱导治疗方案中对米托蒽醌的推荐AML-12 Study J Clin Oncol. 2009 Dec 28.,E1900研究,N Engl J Med 2009;361:1249-59.,本研究是一个开放的、多中心、随机对照的前瞻性III期临床研究患者来源：2002年12月2008年11月间入组的657例初发的非M3的AML患者，中位年龄48岁（1760岁）；患者来自美国的99家医疗机构；目的：评价大剂量柔红霉素对成年AML患者的缓解率和长期生存的影响DNR 45mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27dDNR 90mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27d研究发起单位为
10、成立于1955年的美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group， ECOG）,E1900研究主要结果,大剂量柔红霉素组CR率显著升高，中位OS显著延长 CR 中位OS大剂量柔红组： 70.6% 23.7月标量柔红组： 57.3% 15.7月 P值 P0.05）,JALSG AML201研究,患者来源：2001年12月2005年12月间的129家中心入组的1,064例AML初发患者（非M3），1564岁（中位47岁）研究目的：比较大剂量DA（总量250mg/m2）和标量IA的疗效和副作用化疗方案：Ara-C 100mg/m2 d1-7 联用：DNR 5
11、0mg/m2 d1-5 （ DA方案）IDA 12 mg/m2 d1-3 （ IA方案）,Blood.2011; 117: 2358-65,大剂量DA和标量IA的CR率相似,Blood.2011; 117: 2358-65,大剂量DA和标量IA的OS 与 RFS相似,Blood.2011; 117: 2358-65,JALSG AML201研究的主要结论,大剂量DA、标量IA之间的疗效相似，具有相似的CR率两组OS、RFS等疗效指标相似该研究增加了亚洲人蒽环类剂量调整和随机对照的数据,AML-12主要研究内容,1、 AML-12是一个多中心、随机对照的前瞻性III期临床实验研究。2、患者来源：
12、1994年11月2002年5月间入组的2,934例初发AML患者或继发性AML（非M3）。3、比较两种不同化疗方案ADE、MAE之间的疗效：在Ara-c 100mg/m2 d110联合VP-16 100mg/m2 d15的基础上，加用柔红霉素 50mg/m2X 3d米托蒽醌 12mg/m2X 3d,J Clin Oncol. 2009 Dec 28.,ADE/MAE化疗方案疗效分析,CR率、诱导早期死亡率、RFS、OS均无差异；MAE复发率较ADE组低，但是CR期间的死亡率有增高的趋势，因此，二者8年OS相似,J Clin Oncol. 2009 Dec 28.,两种化疗方案化疗血象和支持治疗
13、比较,对比ADE组，MAE组中性粒细胞、血小板恢复时间明显较慢，所需要的输血量、抗生素治疗时间和住院天数也较多,所有P值均提示两组显著性差异,J Clin Oncol. 2009 Dec 28.,AML12研究主要结论,MAE与DAE方案的CR率、早期诱导死亡率和RFS均无差异；两组OS无差异。MAE组复发危险性较低，但是CR期间骨髓抑制明显，死亡率有升高的趋势；即使与50mg/m2的DNR相比，12mg/m2的MTN没有体现疗效上的优势，骨髓抑制更明显。NCCN指南不再推荐MTN作为诱导治疗用药,AML(非APL )诱导治疗后的监测,年龄60岁，无前驱血液病史标准剂量Ara-C诱导后骨髓监测
14、及对策,停化疗后第7-14天（骨髓抑制期） 复查骨髓,停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血象,存在明显的残留白血病细胞(10%)：考虑双诱导治疗a残留白血病细胞10%，无增生低下：可给予双诱导治疗(标准剂量Ara-C +IDA或DNR、Mitox等)或等待恢复残留白血病细胞10%，增生低下： 等待恢复,完全缓解：进入缓解后治疗白血病细胞比例下降不足60%的患者：按诱导失败对待未取得完全缓解，但白血病细胞比例下降超过60的患者：可重复原方案一疗程增生低下 残留白血病细胞10%时：等待恢复； 残留白血病细胞10%时：可考虑下一步治疗(参考双诱导治疗的方案或诱导治疗失败患者的选择),复查
15、骨髓进行治疗调整,完全缓解后治疗 见 AML-13,诱导治疗失败,临床研究大剂量Ara-C为基础的方案(Ara-C联合IDA或DNR或蒽醌类药物, FLAG等）或大剂量Ara-C再诱导；二线方案再诱导治疗：如含G-CSF的预激方案(低白细胞计数者)等配型相合的Allo-HSCT(二线方案达CR后再移植或直接移植)支持治疗,a 大剂量Ara-C (1-2g/m2/q12h,至少6个剂量)联合方案：如联合IDA或DNR或蒽醌类药物等；FLAG方案(氟达拉滨Ara-CG-CSF)等 标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物(IDA或DNR、米托蒽醌(Mitox)等) 含G-CSF的预激方案（如CAG方
16、案：G-CSF+Ara-C+Acla） 等待观察(尤其是骨髓增生低下的情况下),AML-11,年龄60岁，无前驱血液病史大剂量Ara-C诱导后的后骨髓监测及对策,存在明显的残留白血病细胞(10%)：按诱导失败对待残留白血病细胞10%, 无增生低下：等待恢复残留白血病细胞10%，增生低下： 等待恢复,完全缓解：进入缓解后治疗骨髓已恢复，但达不到部分缓解标准的： 按诱导失败对待骨髓恢复，达部分缓解： 可换用标准剂量化疗再诱导 (也可重复原方案一疗程)增生低下残留白血病细胞10%时：等待恢复残留白血病细胞10%时：按治疗失败对待,完全缓解后治疗见 AML-13,诱导治疗失败,临床研究Allo-HSC
17、T (二线方案达CR后再移植或直接移植)二线方案再诱导治疗： 如含G-CSF的预激方案 (低白细胞计数者)等支持治疗,AML(非APL )诱导治疗后的监测,AML-12,复查骨髓进行治疗调整,停化疗后第7-14天（骨髓抑制期） 复查骨髓,停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血象,年龄80%,Eur J Haematol 2007; 78(6):477-486.,非移植患者10年生存率达37%,Eur J Haematol 2007; 78(6):477-486.,非移植患者10年无复发生存率达32%,Eur J Haematol 2007; 78(6):477-486.,善维达：老年
18、患者同样获益,Eur J Haematol 2007; 78(6):477-486.,Sweden研究是一个开放的、多中心、非随机对照的单臂前瞻性临床研究，为同期瑞典进行的最大规模的AML临床研究患者来源：1997年1月2003年6月间入组的279例初发的非M3的AML患者，中位年龄51岁（1860岁）涉及瑞典的18家医院和4家骨髓移植中心；覆盖全国一半人口，约350万；入组患者占同期AML患者的77%研究目的：以标准IA方案诱导缓解治疗，按危险分层行大剂量Ara-C联合方案巩固治疗及干细胞移植，统计长期随访疗效数据,Sweden 研究,Eur J Haematol 2009; 83(2):9
19、9-107.,Sweden 研究-诱导和巩固方案,Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107.,善唯达诱导治疗：总体CR为80%,中高危组患者数占总患者数93%中高危CR 80%,Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107.,善唯达诱导治疗：高危患者CR 68%,Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107.,4年总生存率为 44%,N=279,OS：44%,累积生存概率,年,6,7,12,11,10,9,8,5,4,3,2,1,0,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,Eur J Haematol 2009; 8
20、3(2):99-107.,危险度分层患者的OS情况,60%,57%,23%,低危患者中位生存时间尚未达到中危患者中位生存时间为8年高危患者中位生存时间为1年,Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107.,小结,大剂量Ara-C单用巩固治疗方案，对60岁患者，能显著改善OS及DFS，4年的DFS类似异基因骨髓移植中大剂量Ara-C联合方案，特别是IA（善唯达+Ara-C）方案诱导和巩固治疗方案，无论初始白细胞高低、患者年龄和预后危险分层情况，患者的OS都能明显获益,年龄60岁诱导缓解治疗,诱导缓解治疗年龄60岁,年龄6075岁,年龄75岁或有严重非血液学合并症,临床一般情
21、 况较好(PS2) a,a 治疗前应尽量获得细胞遗传学结果b 标准剂量AraC:100mg/m2/dc 如小剂量AraC为基础的方案CAG、CHG、CMG等，C-阿糖胞苷、A-阿克拉霉素、H-高三尖杉酯碱、M-米托蒽醌。 G-CSF用量建议:5g/Kg/天(或300g/天)d 如小剂量AraC为基础的方案CAG、CHG、CMG等或口服羟基脲控制白细胞计数,临床一般情况较差 (PS2),临床研究标准剂量AraC b 7天联合IDA(8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox(6-8mg/m2/d)(即7+3方案，可能需2疗程)标准剂量AraC b 7天联合HHT 2
22、-2.5mg/m2/dx7天)的方案(HA)小剂量化疗G-CSFc,临床研究小剂量化疗G-CSF d支持治疗,支持治疗小剂量化疗G-CSF d,诱导后治疗见 AML-15,AML-14,AML(非APL)年龄60岁患者的诱导治疗,HOVON43研究,N Engl J Med 2009;361:1235-48.,本研究是一个开放的、多中心、随机对照的前瞻性III期临床研究；患者来源：2000年10月27日2006年6月9日间入组的813例初发的非M3 的AML或高危难治性贫血患者，中位年龄67岁（6083岁）；患者来自比利时、德国、荷兰、瑞士、英国的医疗机构；目的： 评价大剂量DNR对60岁老年
23、AML患者的缓解率和长期 生存的影响。主要终点为EFS（无事件生存率）DNR 45mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27dDNR 90mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27d该研究由荷兰成人血液肿瘤工作组（HOVON）、瑞士临床和流行病学肿瘤研究组（SAKK）、德国 AML研究组织（AMLSG）联合发起和组织，众多欧洲国家的医疗机构参与,两组EFS与OS相似，大剂量DNR组CR显著升高,N Engl J Med 2009;361:1235-48.,细胞遗传学危险度分层分析,对60岁AML患者，HOVON43研究危险度分层结果：中危组，高剂量DNR组CR/DFS/EFS无明显
24、改善低危和高危组，高剂量DNR组CR/DFS/EFS改善显著 HOVON43细胞遗传学危险度分析结果和E1900结果不一致,两组P值无显著性差异,N Engl J Med 2009;361:1235-48.,HOVON43研究主要结论,HOVON43研究的主要研究终点EFS，未显示高剂量DNR组和标量DNR组的差异（P值 0.12）经细胞遗传学危险度分层分析，CR/DFS和EFS在高剂量DNR中危组无明显改善，低高危组明显改善，P值无差异，和E1900研究结果存在明显差异。-2010年NCCN 指南没有采信HOVON43研究结果，未对60岁组的柔红霉素的剂量进行更新,N Engl J Med
25、2009;361:1235-48.,ALFA-9801研究,患者来源：1999年12月2006年9月间入组的478例5070岁的初发非M3的AML患者（中位年龄60岁）比较3种不同化疗方案DNR、IDA3、IDA4的疗效。,J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4.,3种化疗方案的CR率,三组间的CR率差异显著（P=0.04）。其中IDA3与DNR差异p=0.007; IDA3与IDA4间无显著差异。,P=0.04,J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4
26、.,3种化疗方案的EFS和OS,3种方案的EFS与OS均没有显著的差异，与DNR相比， IDA3、IDA4有延长EFS与OS的趋势。,EFS,OS,J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4.,ALFA-9801研究的主要结论,IDA3、IDA4与高剂量DNR组的CR率分别为83%、78%与70% （P=0.04） IDA3、IDA4与高剂量DNR组的复发率、EFS、OS无显著差异，可能与巩固疗程较少有关。ALFA9801提示 “标准剂量” IDA的疗效与“大剂量”DNR相似-2010年NCCN 指南引用此研究结果作为对IA方
27、案在老年AML中的重要支持文献。,J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4.,年龄60岁诱导后骨髓监测及对策,骨髓仍存在明显的残留白血病细胞(10%)残留白血病细胞10%，无增生低下 残留白血病细胞10%，增生低下,按诱导失败对待积极的支持治疗,标准剂量AraCa 5天加蒽环类(IDA或DNR)、蒽醌类、HHT等药物有供体的患者可以行减低预处理剂量的Allo-HSCT等待恢复,等待恢复,完全缓解白血病细胞比例下降不足60%的患者未达完全缓解，但白血病细胞比例下降超过60的患者增生低下,进入缓解后治疗,按诱导失败对待,可重复原
28、诱导方案一疗程,残留白血病细胞10%时,残留白血病细胞10%时,等待恢复,按诱导失败对待,完全缓解后的治疗 见 AML-16,诱导治疗失败,临床研究减低预处理剂量的Allo-HSCT二线方案再诱导治疗 b支持治疗,a 标准剂量AraC:100mg/m2/d b 如含G-CSF的预激方案(低白细胞计数者)等,AML(非APL)年龄60岁患者诱导治疗后的监测,AML-15,复查骨髓进行治疗调整,停化疗后第7-14天（骨髓抑制期） 复查骨髓,停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血象,年龄60岁完全缓解后治疗,临床研究标准剂量Ara-Ca5-7天为基础的方案巩固强化。可与蒽环或蒽醌类(IDA
29、、DNR或Mitox等)、HHT、鬼臼类等联合。总的缓解后化疗周期4-6疗程年龄70岁，一般状况良好、肾功能正常(肌酐清除率70ml/min)、正常或预后较好核型异常患者可接受Ara-C 1-2g/m2/d4-6个剂量，1-2疗程。后改为标准剂量方案治疗，总的缓解后治疗周期4-6疗程减低预处理剂量的Allo-HSCT,完全缓解后治疗年龄60岁,AML(非APL)年龄60岁患者完全缓解后治疗,AML-16,a 标准剂量Ara-C:75-100mg/m2/d,中枢神经系统白血病的预防和治疗,AML患者CNSL的发生率远低于急性淋巴细胞白血病(ALL),一般不到3参考NCCN的意见，在诊断时对无症状
30、的患者不建议行腰穿检查有头痛、精神混乱、感觉改变的患者应先行放射学检查(CT/MRI)，排除神经系统出血或肿块。这些症状也可能是由于白细胞淤滞引起，可通过白细胞分离等降低白细胞计数的措施解决若体征不清楚、无颅内出血的证据，可在纠正出凝血紊乱和血小板支持的情况下行腰穿脑脊液中发现白血病细胞者，应在全身化疗的同时鞘注Ara-C(40-50mg/次)和/或甲氨喋呤(MTX，5-10mg/次)+地塞米松(5-10mg/次)。若症状持续存在，脑脊液无异常，应复查已达完全缓解的患者，尤其是治疗前白细胞计数(WBC)100109/L或单核细胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML1-ETO、inv(1
31、6)白血病患者，建议至少行腰穿、鞘注一次，以进行CNSL的筛查,中枢神经系统白血病的预防和治疗,腰穿,CNSL,脑脊液正常者，观察。如果症状持续存在，可以再次腰穿。脑脊液发现白血病细胞者：2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周1次 4-6周,先行放疗；然后鞘注，2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周1次 4-6周,诊断时有神经系统症状,诊断时无神经系统症状,CR1后腰穿筛查阳性,2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周1次 4-6周若患者接受HD-AraC治疗，应于治疗完成后复查脑脊液(证实脑脊液正常)；也可以配合腰穿、鞘注，至脑脊液恢复正常,WBC100109/L或单核细胞白
32、血病(M4和M5)、t(8;21)/AML-ETO、 inv(16)白血病患者，1-2次/疗程腰穿、鞘注，共4-6次(采用大剂量Ara-C治疗者可以减少腰穿次数)其余患者不再特别强调腰穿、鞘注的次数；以后出现神经系统症状者应再次腰穿,CR1后腰穿筛查阴性,AML-18,CT/MRI检查,未发现颅内/脊髓肿块,发现颅内/脊髓肿块或颅压增高,特别说明,在AML的整个治疗过程中应特别注意化疗药物的心脏毒性问题，注意监测心功能(包括心电图、心肌酶、超声心动等)DNR的最大累积剂量550mg/m2。活动性或隐匿性心血管疾病、目前或既往接受过纵膈/心脏周围区域的放疗、既往采用其它蒽环类或蒽二酮类药物治疗、同时使用其他抑制心肌收缩功能的药物或具有心脏毒性的药物如曲妥珠单抗等情况，累积剂量一般不超过400mg/m2IDA的最大累积剂量290mg/m2Mitox的累积剂量160mg/m2计算累积剂量时还应考虑整个治疗周期的持续时间,Thank You!,
