1、IIC腹主动脉瘤腔内修复中髂内动脉的处理,中山大学孙逸仙纪念医院血管外科 罗定远 黎洪浩,1995年，Schumacher根据动脉瘤形态和瘤体对临床决策的影响，将AAA主要分为三型，其中，型根据AAA累及分支不同又分成A、B和C型,腹主动脉瘤的分型(Schumacher分型）,型：近端瘤颈长度1.5cm，远端瘤颈长度1.0cmA型：近端瘤颈长度1.5cm，AAA累及主动脉分叉B型：近端瘤颈长度1.5cm，AAA远端累及髂总动脉C型：近端瘤颈长度1.5cm，AAA远端累及髂总动脉分叉型：近端瘤颈长度1.5cm,IIC型AAA强调髂内动脉的重要性,髂内动脉为盆部的动脉主干，分支到盆壁和盆腔脏器壁支
2、：闭孔动脉穿过闭孔大腿内侧肌群臀上动脉穿梨状肌上孔臀部臀下动脉穿梨状肌下孔臀部髂腰动脉至髂腰肌等骶外侧动脉至肛提肌、梨状肌等脏支：膀胱上(由脐动脉近段发出)、下动脉膀胱、前列腺（阴道)子宫动脉是较大的分支，在子宫颈外侧2厘米处，跨过输尿管的前上方并与之交叉，分支子宫、输卵管、阴道上部。直肠下动脉至直肠下部阴部内动脉穿梨状肌下孔坐骨小孔坐骨直肠窝，分布于肛门、外生殖器、会阴,易发生盆腔缺血的血管造影特征,Yano等发现：下列四种术前血管造影特征容易发生盆腔缺血性并发症对侧髂内动脉起始端狭窄大于70%造影后未能显示3条及以上的髂内动脉分支股动脉升支缺失或病变肠系膜上动脉起始部狭窄大于50%,髂内动
3、脉封闭的并发症,臀肌间歇性跛行或阳痿（最常见）感觉异常阴囊皮肤蜕皮尿失禁久治不愈性褥疮臀部或会阴部坏疽睾丸坏死肠缺血腰骶神经丛缺血性损伤脊髓缺血甚至截瘫,腹主动脉瘤腔内隔绝术（EVAR）,优点：创伤小恢复快手术及住院时间短等,EVAR关注髂动脉瘤,合并单侧髂动脉瘤占43%合并双侧髂动脉瘤占11%,Hinchliffe RJ, et al. Comparison of morphologic features of intact and ruptured aneurysms of infrarenal abdominal aorta. J Vasc Surg, 2003,38:88-92.,一侧
4、髂内动脉封闭,一侧髂动脉瘤：髂动脉瘤侧髂内动脉封闭、保留健侧髂内动脉,双侧髂内动脉封闭,双侧髂动脉瘤：双侧髂内动脉封闭,保留髂内动脉的腔内修复技术,双侧髂动脉瘤：避免开放手术的完全腔内技术：精确计算带膜支架两腿的长度，将支架开口刚好放在髂内、外动脉开口处,保留髂内动脉的腔内修复技术,双侧髂动脉瘤：避免开放手术的完全腔内技术2. 利用一种底部钟形支架（喇叭口），将其远端扩张部分锚定在髂总动脉，从而避免遮盖髂内动脉。虽然这一支架技术在某些形态适合的小的扩张性髂总动脉瘤中得到成功应用，但其最大24mm的直径范围限制了其广泛使用，而且有动脉瘤继续扩大破裂的风险,切断髂内动脉，近端结扎，远端与覆盖区域远
5、端髂外动脉端侧吻合,传统的杂交手术,利用人工血管做远端髂外动脉与髂内动脉的旁路移植，最常用,传统的杂交手术,利用人工血管做同侧股总动脉与髂内动脉的旁路移植,传统的杂交手术,传统的杂交手术,以上手术方式均是在常规EVAR采用分叉型腹主动脉覆膜支架且患侧分支支架锚定于髂外动脉的基础上进行，均需要开腹手术。,传统的杂交手术,主体单侧支架至髂外动脉+对侧倒-U形支架+股股搭桥术,特殊类型的杂交手术,主体一侧支架至髂外动脉+对侧支架至髂内动脉+股股搭桥术,特殊类型的杂交手术,AAA合并髂动脉瘤行腔内修复中封堵髂内动脉后，为避免盆腔缺血性并发症的发生，可以通过各种杂交手术方式重建髂内动脉血供，但已失去了部
6、分腔内技术带来的微创优势,杂交手术的不足,国内研究现状,43例AAA累及单侧或双侧髂动脉，其中单侧髂动脉分叉受累27例（62.8%），双侧髂动脉分叉受累16（37.2%）根据髂动脉病变情况，分别采取髂内动脉单纯覆盖、髂内动脉栓塞后覆盖、髂内动脉外环结扎、一侧髂内动脉重建等方式处理术后臀部间歇性跛行6例（14.0%）、便血1例（2.3%）无发生臀部或阴部皮肤坏死、肠坏死等结论：术中避免同时封闭双侧髂内动脉，尽量保留一侧髂内动脉,何玉祥等.腹主动脉瘤腔内隔绝术中髂动脉的处理.外科理论与实践，2011,16（2）133-136.,国外研究现状,Lin等对AAA患者术中封堵一侧或双侧髂内动脉,观察两组
7、疗效及并发症两组中均有50%出现髋或臀性跛行、25%患者出现阴囊蜕皮或骶尾部坏死，两组差异无统计学意义（P0.05）单侧封闭组和双侧封闭组勃起功能障碍分别为38%、50%，两组差异有统计学意义（P0.05）研究强调：避免封堵双侧髂内动脉，尽量重建一侧髂内动脉,Lin et al.A prospective evaluation of hypogastric artery embolization in endovascular aortoiliac aneurysm repair.J Vasc Surg,2002,36:500-506.,我们的研究,一般资料：2008年3月至2013年10月实
8、施腔内隔绝术治疗32例肾下型AAA,IIC型22例，男15例，女7例；平均年龄(66.312.8)岁；单侧髂总动脉分叉处受累17例，双侧髂总动脉分叉处受累5例,手术方式：髂内动脉单纯覆盖(单侧覆盖16例、双侧髂内动脉覆盖4例)、髂 内动脉栓塞并覆盖1例、髂内动脉重建1例,结果：术毕时I型内漏4例(18.2%)、II型内漏3例(13.6%)、III型内漏2例(9.1%),随访7个月-5年，臀肌跛行3例(13.6%，2例为双侧髂内动脉覆盖)、肢体麻木2例(9.1%，均为双侧髂内动脉覆盖)、无截瘫、缺血性褥疮、便血等缺血症状，无死亡病例,IIC型AAA腔内治疗术前应关注髂内动脉尽量保留或重建一侧髂内动脉，避免封闭双侧髂内动脉,小结,
