1、病例讨论,病历摘要,患者：女性，60 岁，住院号 129275。 主诉：反复四肢软瘫，关节、骨骼疼痛1年。,现病史 患者1年前因出现不明原因的四肢软瘫、胸闷气急而就诊本院，经查血钾为2.08mmol/L，诊断为低钾麻痹，经补钾治疗后血钾正常，症状缓解。 2个月后，再次出现四肢乏力，伴膝、踝、肩、指掌关节疼痛，活动后加重，无晨僵，无红肿热痛，曾查甲状腺及肾上腺B超、胸腺CT、T3、T4、TSH均无异常，诊断同前，经再次补钾后症状消失出院。 出院后一直口服氯化钾片，但血钾持续偏低，乏力、关节骨骼疼痛反复发作，也曾多次在外院诊治，予抗风湿药、消炎镇痛药后疼痛无缓解，乏力持续存在。,入院前2月查 尿P
2、H7.5、血钾2.66mmol/L、钠155.4 mmol/L、氯123.7 mmol/L、钙2.32 mmol/L，二氧化碳结合力16 mmol/L。,入院体格检查 T37.3，Bp120/80mmHg，无贫血貌，全身浅表淋巴结未及，双肺呼吸音清，无罗音，心率80次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，四肢肌力级。,入院辅助检查血白细胞2.4109/L、中性0.72， 红细胞2.781012/L，血红蛋白82g/L，血小板78109/L；尿常规蛋白+，红细胞35/HP；血总蛋白85.9g/L，球蛋白39.5g/L，白蛋白46.4g/L，血钾2.662.99mmol/L，钠144.9
3、155mmol/L，氯103.4123.7mmol/L，钙2.05mmol/L，磷0.42mmol/L，二氧化碳结合力17.9mmol/L，阴离子间隙14mmol/L，血沉57mm/h；乙肝三系：HBsAg+、HBeAg+、HBcAb+；抗ds-DNA阴性，类风湿因子阳性；免疫球蛋白IgA24.4g/L；肝功能、血脂正常，泌尿系B超正常；骨髓象正常,入院后治疗纠酸、补钾、补充维生素D治疗。,讨论目的诊断鉴别诊断进一步需要完善的检查治疗方案,该病例以反复四肢软瘫为主要表现，结合低钾血症，补钾治疗症状缓解。因此，低钾性周期性麻痹诊断明确。,本例低钾的病因，根据病史可明确除外稀释性低钾和转移性低钾的
4、可能，当属缺钾性低钾血症。而且，病史也明确没有摄入不足及胃肠失钾导致低钾的病因存在，宜考虑肾性失钾。,肾性失钾病因众多，有肾脏疾病（急肾衰多尿期、肾小管性酸中毒、失钾性肾病、尿路梗阻解除后利尿、Liddle等），内分泌疾病（原发醛固酮增多症、继发性醛固酮增多症如Bartter综合征、肾素瘤等），使用排钾性利尿剂，渗透性利尿等。 该病例没有高血压、碱中毒的体征和实验室依据，可基本除外Bartter综合征、Liddle综合征及醛固酮增多症等可能。 结合病史及尚有周期性麻痹不能解释以下特点：关节、骨胳疼痛；酸血症；高氯、低钙血症；较高PH尿。 本例的诊断当考虑肾小管酸中毒。,肾小管酸中毒通常是肾小管
5、泌氢或重吸收碳酸氢根障碍所引起的一组综合症。其临床特点是：高血氯、低血钾、代谢性酸中毒、碱性尿。 型 远端小管泌氢、排铵障碍，尿液酸化功能明显异常，故PH值6.0，晨尿可7.0，临床常见于2040岁的女性； 型 近端小管重吸收碳酸氢盐障碍，而远端小管酸化功能尚存在，故通常PH值可6.0,晨尿可5.5，因近端小管重吸收异常，故可伴有尿糖、氨基酸尿及微量蛋白尿，临床则以男性婴儿及儿童发病为主； 型 混合型，同时具备近、远端特点； 型 合并高钾。 结合本例特点，考虑为型肾小管酸中毒。,肾小管酸中毒并非是一个独立的疾病，而是一组临床综合征，其可以是原发，也可继发于许多肾脏或全身疾病，所以肾小管性酸中毒
6、往往是某些疾病导致继发性肾损害的结果，因此，不能满足于症状性诊断，而应深究其病因。 就型而言，原发性与遗传有关，自幼发病，多呈散发性，每有家族史；继发性病因较多且较复杂，如小管-间质病变、免疫性疾病、伴发肾钙化疾病、中毒性肾病等等。 基于除外继发，方能考虑原发的原则。根据本例病史资料，应主要考虑以下疾病 ： 镇痛剂肾病 慢性活动性肝炎 系统性红斑狼疮 干燥综合症,镇痛剂肾病： 药物或毒物常引起小管间质损害而导致肾小管酸中毒。本例患者因关节、骨骼疼痛长期服用镇痛药、非甾体类消炎镇痛药，因此须考虑本病可能。但本病特征为肾乳头坏死，间质性肾炎，结合本例特点，显然可以除外。,慢性活动性肝炎： 患者入院
7、后查乙肝三系示乙肝大三阳，有高球蛋白，但肝功能正常，且不存在肝肿大、蜘蛛痣、肝病面容等体征及肝病的临床表现，故不支持慢性活动性肝炎的诊断。,本例患者有不明原因发热，关节痛、血沉增快、多系统损害，提示更宜倾向自身免疫性疾病。,干燥综合症： 以侵犯外分泌腺尤其是泪腺和唾液腺为特征的系统性自身免疫性疾病，90%见于女性，起病在4555岁之间。 基本病变 淋巴细胞及浆细胞浸润。 局部表现 唾液腺受累而出现口干、吞咽困难，常伴齿龈炎及龋齿； 泪腺受累则眼干、泪液分泌下降，常伴角膜炎或角膜溃疡， 其他浅表部位有鼻、气管黏膜的病变，猖獗性龋齿、腮腺肿大。 系统表现 皮肤 因局部血管损害表现为紫癜样皮疹； 关
8、节与肌肉受累 表现为自限性关节疼痛、肌无力或肌炎； 呼吸系统 肺间质病变、小气道阻塞； 消化系统 为吞咽困难、萎缩性胃炎，小肠吸收功能低下。,干燥综合症： 肾脏 是常见腺外受累的器官（占SS的25-50%）， 特征性改变 肾间质小管病变、肾小球肾炎和血管炎，最常见为肾间质淋巴和浆细胞浸润，伴小管的萎缩和纤维化。 临床表现 ：肾性尿崩症；远端小管酸中毒；肾钙质沉着；近端小管酸中毒及范可尼综合征。以最为常见。 上海瑞金医院资料 31例肾损害SS中，25例为远端肾小管性酸中毒（其中3例肾性尿崩症、2例低钾性麻痹且有1例心脏停搏抢救成功）； 肾活检13例，其中9例CIN伴间质大量淋巴细胞和浆细胞浸润及
9、小管萎缩、2例合并LN（型）、2例为MsPGN。,因此，成人不明原因的肾小管性酸中毒、肾性尿崩症及原因不明的进行性肾功能损伤均应注意有无原发性SS，某些原发性SS病例中，肾脏受累为首发症状，其他系统症状在肾损害之后。,随后仔细询问病史及体检，发现患者除有乏力、低热、骨痛等肾小管酸中毒等表现外，还存在龋齿、眼干有异物感、腮腺反复肿大等症状，结合实验室检查，该病例诊断基本确定为干燥综合症，且因不存在另一肯定的混合性结缔组织病的依据，而倾向于原发性SS。 并建议查抗SS-A、SS-B抗体、schirmer泪量测定试验或泪膜破裂时间、唾液腺流量测定、腮腺颌下腺同位素扫描、唇腺活检，以助确诊。,后 记,
10、本例经邵逸夫医院唾液腺动态功能显像、试纸试验等检查，证实口干、眼干，并查抗SS-A、抗SS-B阳性，肾活检示肾间质病变。因此确诊为干燥综合症。经强的松30mg/d、枸缘酸钾30ml/d、活性维生素D0.25ug/d、2%氢化可的松滴眼液等治疗，症状消失，病情趋于稳定。 此后的定期随诊，无骨痛乏力等表现，有关实验室检查提示正常。,体 会,RTA临床并非少见，因其症状复杂且缺乏特异性，对以肌无力、肢瘫为主要表现者，或因对型认识不足，或因仅满足于低钾型周期性麻痹的诊断而误（漏）诊；以烦渴、多饮、多尿、夜尿增多及低比重尿为主要表现者，因未常规血电解质、尿PH检查，或对代酸认识不足而误诊为尿崩症；以骨痛
11、及关节痛为主要表现者，常误诊为骨质疏松或类风关；以血压偏低、低钾为主要表现者常误诊为原醛。所以应提高对RTA的警惕性。要详细询问有无药物、毒物损伤史，重金属接触史；有无自身免疫性疾病史；有无遗传因素或家族史等。对有症状或疑似病例，应进行鉴别诊断，重视肾小和功能系列的实验室检查，对非特异性的临床表现应尽量一元化分析 。,体 会,遇有低钾、肾小管酸中毒的病例，尤其是女性，除常规泌尿系影像学检查外，应注意是否存在眼干、口干、皮肤红斑等症状，必要时行自身抗体及免疫学检查。以明确或排除自身免疫病，尤其是SS。SS临床表现复杂，初期症状不典型，极易误诊（有报道误诊率达29.6%）。故应提高对SS系统损害的认识，掌握其鉴别诊断要点，对肾小管酸中毒注意完善相关检查，以助诊断。,
