1、慢性便秘的辅助检查,温州医学院附属二院&育英儿童医院徐 彰,慢性便秘的分类,慢性便秘,继发性便秘,功能性排便障碍,便秘型肠易激综合征,功能性便秘,继发性便秘,糖尿病、甲状腺疾病、高钙血症,内分泌与代谢性,肛门直肠性,精神性,医源性,饮食/生活方式性,神经性,脊髓损伤、多发性硬化、帕金森病、Hirschprung病,肛裂与肛周狭窄,抑郁症、摄食障碍,药物、手术,低渣饮食,癌症性、炎症性,结直肠癌,诊 断,便秘的诊断功能性便秘的分型功能性便秘的严重程度判断,便秘的诊断,排便费力，硬便或干球状便，想排而排不出大便，排便频率减少或排便不尽感排便次数3次/周，排便量35g/日全胃肠道或结肠传输时间延长
2、慢性便秘的病程6个月,病 史 采 取,便秘症状的特点 便意、便次、费力、粪便性状等伴随症状基础疾病药物因素警报症状/警报征象习惯、情绪、认知,警报征象(Alarm sign),便血/大便潜血阳性贫血消瘦腹部包块明显腹痛有结直息肉史结直肠肿瘤家族史,强 调,肛门直肠指检的重要性大便潜血应作为常规检查 需要排除器质性疾病 年龄40岁 伴有警报征象者 焦虑/有疑虑的患者,罗马III 功能性便秘的诊断标准,1必须符合以下二项或二项以上： a. 至少25%的排便感到费力 b. 至少25%的排便为干球状便或硬便 c. 至少25%的排便有不尽感 d. 至少25%的排便有肛门直肠梗阻感阻塞感 e. 至少25%
3、的排便需要手法帮助 (如用手指帮助排便、盆底支持) f. 排便次数3次/周 2在不使用泻药的情况下时很少出现稀便 3没有足够的证据诊断IBS 诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准,功能性便秘的分型,慢传输型便秘(Slow transit constipation，STC) 出口梗阻型便秘 功能性排便障碍 (Outlet obstructive constipation，OOC) 混合型便秘(Mix) Rome III: the functional gastrointestinal disorders Drossman DA. 2006: 487,功能性排便障碍,必须符合功
4、能性便秘的诊断标准排便时盆底肌肉不协调收缩、肛门括约肌松弛不够或排便时推进力不足的客观证据 Rome III: the functional gastrointestinal disorders Drossman DA. 2006: 639,便秘严重程度的判断,依据便秘及有关症状轻重度及其对生活影响的程度轻度：症状较轻，不影响生活，整体调整治疗有效，无需用药中度介于轻、重之间重度：便秘重，症状持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效者,三级诊断,一级诊断 ：轻度便秘患者根据病史，分析其诱因，无报警症状，年龄 40岁者，肛门指诊无异常，粪潜血阴性，可不必行内镜检查；二级诊断
5、： 中等程度以上便秘，病情重，有报警症状或粪便潜血阳性者，应进一步检查包括影像学、实验室检查，以明确引起便秘的器质性病因；三级诊断：重度或顽固性便秘，虽然无明确器质性疾病，常规治疗无效者，注意是否存在精神心理等疾患。,检查方法,实验室及内镜/影像学检查肠道动力及肛门直肠功能的检测,实验室及内镜/影像学检查,系统性疾患：生化方面检查排除肿瘤、炎症等肠道疾病：结肠镜 结肠气钡对比造影仿真结肠镜：不作为常规检查,肠道动力及肛门直肠功能的检测,胃肠传输试验 测压法排粪造影球囊逼出试验其他检查,不是慢性便秘临床诊断所必须的资料对于科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估
6、是必要的在以科研为目的时，这些检查方法能提供客观的观察、评估指标对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查全面了解肠道动力、肛门直肠功能与解剖的异常,结肠传输实验, 常用不透线标志物，早餐时随试验餐吞服含有20个标志物，相隔一定时间后(例如在服标志物后24h、48h、72h)拍摄腹片一张，计算排出率。正常情况下服标志物后48-72h时，大部分标志物已排出。根据腹片上标志物的分布，有助于评估便秘是慢传输型或是出口梗阻型，为一简易、可行的方法。适应症：1、4岁以上儿童2、出现反复性便秘或腹泻，并排除器质性疾病禁忌症：1、不能自主吞咽者2、怀疑机械性幽门梗阻或机械性肠梗阻及禁忌X线摄片
7、者,72h: 0%,85% above sigmoid,Example 1:Slow transitconstipation,72h: 0%,80% below sigmoid,Example 2:outlet obstructive constipation,72h: 15%,45% above sigmoid40%below sigmoid,Example 3:Mixed constipation,结肠传输实验,放射性同位素和闪烁照相法：结肠闪烁照相法是用无创的、定量的方法评估全结肠或局部结肠的传输功能。放射性同位素检查，可以在特定时间点获取-影像，帮助分析是局部结肠慢传输，抑或是全结肠无
8、力，排便不协调。进食测定压力和pH的胶囊（无线胶囊）并进行追踪：无线胶囊是一种无创性检查，通过其在肠内移动过程中pH值的变化，可以分析结肠及整个肠道的传输功能。,肛门直肠/结肠测压,24小时结肠压力监测： 可以对全结肠运动能力提供全面的评估， 有助于诊断潜在的神经肌肉病变， 可以发现由于神经肌肉功能引起的结肠慢传输。,肛门直肠测压(anorectal manometry ARM）常用灌注式测压，分别检测肛门括约肌静息压、肛门外括约肌的收缩压和力排时的松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射出现，还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等。可评估排便生理功能或排便不协调，特别是肛门-直肠抑制反射
9、存在与否对诊断先天性巨结肠很有意义，对诊断OOC价值大。,直肠肛门抑制反射。直肠扩张引起EAS反射性舒张，扩张越大，反射越强。,高分辨率胃肠动力检测系统,Polygraf iD测压系统 ManoScan 高分辨率测压系统,HRM AR,高分辨率肛门直肠压力检测肛门括约肌压力与协调性检测的金标准HRM提高检测精确性以及效率 - 无需Pull-Through - 避免括约肌/电极移动所产生的伪数据 - 清楚辨认由于收缩所产生的压力提升与阻碍,AR 适应症,功能性失禁功能性便秘手术前/后评估,Squeeze Maneuver,Bear Down Maneuver,RAIR,Paradoxical C
10、ontractionAnismus,SimulatedDefecation,Simulated Defecation,HRM 3D可以提供肛门括约肌功能和解剖的3D影像,记录实时动态动力全过程获得连续高保真的环绕压力数据（压力测量点间距小于2厘米）操作过程简单，耗时短患者痛苦小，易接受，依从性高多功能的分析软件，科学客观的诊断报告,球囊逼出试验,反映肛门直肠对球囊的排出能力用于功能性排便障碍的筛查排出球囊与硬粪的意义可能不完全一致,排粪造影,动态观察肛门直肠的解剖和功能变化了解直肠粘膜脱垂、内套叠、直肠前突等,NEJM,排便造影,测 量 项 目,1、耻尾线（pubococcygeal line
11、，PCL）：耻骨联合下缘至尾骨尖的连线。基本相当于盆底的解剖位置。2、肛直角（anorectal angle，ARA）：肛管轴线与直肠轴线的夹角。静坐101.916.4；力排120.216.7；力排与静坐差18.316.53、肛上距（the distance between the anorectal junction and the pubococcygeal line，DUAC）:肛管上部中点至耻尾线的垂直距离。肛管上部即肛管直肠结合部，正常静坐时位于耻尾线下缘1cm左右。该点位于耻尾线以上为负值，以下为正值。,测 量 项 目,4、乙耻距（the distance between the
12、sigmoid colon and the pubococcygeal line，DSPC）：即耻尾线乙状结肠距，为充钡的乙状结肠最下曲的下缘与耻尾线的垂直距离。正常为负值。5、肛管长度（the length of the anal canal，ACL）:肛管上部中点至肛门的距离。力排正常人男女，男：37.675.47mm；女：34.334.19mm。6、骶直间距（the distance between the sacrum and the rectum，DSR）：为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离。正常10mm，20mm异常,排粪造影正常所见,造影剂排出顺畅，往往10s左右即大部排出。所摄照
13、片力排与静坐比较：肛直角增大，应90；肛上距增大，但不应30mm（经产妇35mm）；肛管开大；直肠大部或近于全部排空，显示粗细均匀12mm的粘膜皱襞；耻骨直肠肌压迹消失；乙（小）耻距增大，但仍为负值。,出口梗阻型便秘,会阴下降（perineum descending ，PD） 直肠前壁粘膜脱垂（anterior mucosal prolapse，AMD ） 直肠内套叠（internal rectal intussusception，IRI） 直肠外脱垂（external rectal prolapse，ERP） 直肠膨出（rectocele，RC） 盆底痉挛综合征（spastic pelvic
14、 floor syndrome，SPFS） 耻骨直肠肌肥厚症（puborectalis muscle hypertrophy，PRMH） 内脏下垂（splanchnoptosis，SP） 盆底疝（pelvic floor hernia，PFH） 骶直分离（sacrum-rectal separate，S-RS） 孤立性直肠溃疡综合征（solitary rectal ulcer syndrome，SRUS）,直肠内套叠（internal rectal intussusception，IRI）,直肠外脱垂（external rectal prolapse，ERP）,脱垂于肛门外，形成大小不等、长度
15、和形态不一的肛门外脱垂块状物。又称直肠脱垂、完全性直肠脱垂。Broden认为IRI是ERP的预兆。,直肠膨出（rectocele，RC）,又称直肠前突，为直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方深度6mm。测量：用角度仪90处对准前突顶点，再后退至突出的起始部（相当于肛管直肠交界处前上方），顺角度仪的弧线划一条虚线，该虚线即为RC的长度，突出顶点至弧线顶点连线即为RC深度。RC分度：度-RC深度为6 15mm；度-RC深度为16 30mm ；度- 31mm和伴有其他异常者。,盆底痉挛综合征（spastic pelvic floor syndrome，SPFS）,为用力排粪时盆底肌肉收缩而不松弛的功能性疾
16、病。力排时肛直角不增大，仍保持90左右或更小，且多出现耻骨直肠肌痉挛压迹（PRMI），即可诊断SPFS。本症常合并其他异常，如合并RC，100%出现“鹅征”（goose sign）。鹅征对SPFS+RC有确诊价值。分度：度-肛直角静坐正常，力排90；度-肛直角静坐、力排均 90 ；度-肛直角大部 90 伴PRMI及PD；度静坐、力排肛直角均 90 伴PRMI及PD。,磁共振排粪造影：MRI和盆腔动态MRI（磁共振排粪造影）,可用于评估肛门直肠功能紊乱。是唯一一种能够同时评价整个盆底解剖和运动情况的成像设备。MRI直肠内线圈检测可以显示直肠腔内超声不能发现的肛门外括约肌的改变。动态MRI不仅能够
17、区别直肠壁套叠和全层脱垂，还能够显示整个盆底的运动情况。与传统的X线排粪造影相比，MRI可以多平面成像、无X线辐射、有较好的软组织对比。花费昂贵，缺乏统一的诊断标准，限制了其应用范围。,其他检查,肛门测压结合腔内超声：能显示肛门括约肌判断有无生物力学的缺陷和解剖异常,盆底肌电图检查,盆底肌电图可分为针式肌电图和表面肌电图（sEMG）。 表面肌电图检测方法的无创性，简便性，目前被广泛采用。 表面肌电图是通过记录肌肉的生物活动，来判断神经肌肉功能变化的一种检测方法。 主要检测耻骨直肠肌、肛门外括约肌等盆底横纹肌。 肌电图可以区分盆底随意肌群肌肉和神经功能异常，对出口梗阻型便秘的诊断有重要的意义。,排出道梗阻的功能原因：盆底痉挛综合征,直肠恒压器检查,恒压器可以用以检查直肠敏感度，压力和顺应性。该检查可用于鉴别直肠顺应性正常、过高、或者不足的患者并且有助于发现巨结肠。IBS-C患者中结肠低敏感比例超过50%。,对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应行有关的心理学调查，并判断心理状态的改变和便秘的因果关系,精神心理状态的评估,Thank you!,
