消化性溃疡病的诊断及治疗规范.ppt

1、消化性溃疡病的诊断及治疗规范,消化性溃疡定义,消化性溃疡病是指在各种致病因子的作用下，粘膜发生的炎症与坏死性病变，病变深达粘膜肌层，常发生于胃酸有关的消化道粘膜，其中以胃及十二指肠最为常见。近年来发病趋势有所下降，但仍然是最常见的消化系疾病之一,在我国人群中尚无确切的流行病学的调查，有资料报道占国内胃镜检查人群的10.3%32.6%。,Ref :消化性溃疡病诊断与治疗规范建议中华消化杂志,消化性溃疡的病因及发病机制,主要与胃十二指肠粘膜的损害因素和粘膜自身分泌防御修复因素之间的失衡有关。其中胃酸分泌异常、H.pylori感染和NSAID广泛应用是引起消化性溃疡病的最常见病因。,Ref :消化性

2、溃疡病诊断与治疗规范建议中华消化杂志（2008）,消化性溃疡认识的第1次飞跃无酸无溃疡,1910年Prof. K Schwarz：“ No acid , no ulcer ”无酸，无溃疡,Ref :李兆申,许国铭等.胃粘膜损伤与保护基础与临床,消化性溃疡认识的第2次飞跃无Hp无溃疡,1983年Warren & Marshall：“ No Hp , no ulcer ”无幽门螺杆菌，无溃疡,Ref :李兆申,许国铭等.胃粘膜损伤与保护基础与临床,Warren & Marshall获2005年诺贝尔医学奖,“粘膜屏障健康无溃疡”,Hp人群感染率发达国家2550，发展中国家达5090。Hp感染人群中

3、，仅有10发生消化性溃疡，与消化道粘膜的防御修复能力有关。因而认为：“粘膜屏障健康无溃疡”,胡伏莲等。中华消化杂志，2005，25（3）：189190,胃粘膜防御修复五个层次,1.粘液 HCO3-屏障 2.上皮层屏障 3.胃粘膜血流 4.免疫细胞- 炎症反应 5.修复重建因子,溃疡愈合质量提出背景,1958年Skoryna等发现溃疡愈合后的瘢痕形态与周围正常组织存在差异。1985年Fullman等发现近期愈合的十二指肠溃疡瘢痕存在中、重度炎症及胃上皮化生，推断此为将来溃疡复发基础。,溃疡愈合质量(Quality of Ulcer Healing) 消化性溃疡认识的第3次飞跃,Tarnawski

4、教授提出“溃疡愈合质量”内容核心溃疡愈合不仅需粘膜缺失的修复，更需要粘膜下组织结构的修复重建。,消化性溃疡的临床表现,中上腹痛、反酸等典型症状（不详细介绍）近年来由于反酸、抑酸剂的广泛应用，症状不典型着患者日益增多。很多病人只是有的消化系统非特异性症状，如仅有腹胀，反酸，恶心等，经胃镜检查发现溃疡病灶。 由于NSAID有较强的镇痛作用，NSAID溃疡临床上无症状的居多，部分以上消化道出血为首发症状或仅有恶心、厌食、纳差等消化道非特异症状。,消化性溃疡的诊断,胃镜检查及上消化道钡餐检查是诊断消化性溃疡的主要诊断方法。其中胃镜的对良恶性溃疡的诊断具有重要价值，但是必须指出的是溃疡的形态改变对性质的

5、鉴定是没有绝对的界限，因此，对胃溃疡应行常规活组织检查，对不典型或难愈合溃疡要分析其原因，必要时行超声胃镜及大块组织活检的已明确诊断。,A1期,A2期,H1期,H2期,S1期,S2期,超声胃镜在消化性溃疡诊断中的应用,第一层 高回声代表黏膜界面回声以及浅表的黏膜 第二层 低回声代表其余的黏膜层第三层 高回声代表黏膜下层第四层 低回声代表固有肌层第五层 高回声代表浆膜层及浆膜下层。,超声胃镜下正常的胃壁的五层结构,胃溃疡的超声胃镜表现,（一）白苔回声 1 白苔回声为溃疡表面的一层高回声区，与周围粘膜的第一层高回声相连接。 2 消化性溃疡各期超声胃镜下表现1）活动期白苔回声较厚，形状不规则，边缘毛

6、糙；2）愈合期白苔回声变薄，粗线状，边缘相对光滑;3） 瘢痕期已无白苔回声，原溃疡处表面的高回声已与正常第一层高回声几乎难以区分。,（二）溃疡回声 溃疡回声是白苔回声下的低回声区，其病理基础是白苔下的炎性组织、肉芽组织及瘢痕组织，内部回声欠均匀，边界较规整，溃疡回声的宽度一般稍大于白苔回声，厚度则视溃疡深度、炎性肉芽及瘢痕组织的厚薄而定。溃疡回声下的组织回声一般无明显改变。,胃角溃疡(左)，超声示白苔回声及溃疡回声(右),（三）回声缺损与周围胃壁增厚,溃疡面较深、周围粘膜水肿隆起明显时，可显示明显的回声缺损，声像图上表现为弧形或盘状凹陷，凹陷底为白苔回声。溃疡周围的胃壁可以增厚，但其层次清楚。

7、在溃疡面较浅，周围胃壁无明显增厚时声像图上可不显示回声缺损改变。,胃溃疡（溃疡回声缺损与周围胃壁增厚）,（四）溃疡深度的判断,可根据胃壁各层的回声完整性、有无中断来判断溃疡的深度。第三层回声（呈高回声的粘膜下层）与第五层回声（代表浆膜层的高回声）的变化是重要标志。第三层回声部分缺损、厚度变细提示溃疡达粘膜下层；第三层回声中断为溃疡穿透粘膜下层达肌层的标志；如第五层回声中断，溃疡回声与胃外组织相连接，则表明溃疡已穿透至胃周组织。判断溃疡深度时必须注意白苔回声、瘢痕组织的声衰减对深部组织回声的影响，避免判断过深。,（五）溃疡良、恶性的判断,良、恶性溃疡的回声强度、均匀性并无鉴别意义。浸润性生长是恶

8、性肿瘤的特点，因此，如发现溃疡处的低回声明显向周围胃壁或胃外组织延伸，且边界不整齐或周围胃壁的层次结构紊乱不清，要高度怀疑恶性溃疡的可能。另外，如发现胃周淋巴结肿大、胃周腹水也支持恶性溃疡的诊断,内镜显示溃疡较深，边缘尚整齐，周围黏膜隆起、纠集明显(左)； EUS显示低回声侵及全层，向周围浸润生长，局部明显增厚(右)。 病理证实为胃癌,内镜显示溃疡较大，周围水肿，部分边缘不整齐(左)；EUS显示溃疡局限，病变无浸润性，局部不增厚(右)，内镜活检为溃疡改变,胃溃疡-腹水-癌,胃窦溃疡-淋巴瘤,普通内镜溃疡溃疡瘢痕分期（竹本忠良-1991年）Sa期：溃疡瘢痕中央凹陷Sb期：溃疡瘢痕中央凹陷消失，再

9、生粘 膜呈粗大颗粒状。Sc期：溃疡瘢痕中央凹陷消失，再生粘 膜呈细致均匀颗粒状，接近正常 粘膜(平坦型白色瘢痕) 。,内镜在溃疡愈合质量判断中的应用,普通胃镜判断（以EUS评估质量） S1(Sa)红色疤痕期：高质量21.1%(11/52例) S2(Sb/Sc)白色疤痕期：(Sb凹凸型白色疤痕/Sc平坦型白色疤痕) 高质量70.4%(19/27例)溃疡愈合高质量在3个月后Sc中评价最高KIMURA K et.al Endoscopic ultrasonographic(EUS) evaluation of the quality of gatric ulcer healing . Gastroe

10、nterol. Jpn 1993 May;28 suppl 5:178-85,动物及临床试验证实Sa及Sb期溃疡愈合质量较低，易复发。Sc期溃疡愈合质量高,不易复发。 瘢痕中中性粒细胞浸润可降低愈合质量,增加复发率。,Poor QOUH vs Good QOUH： 普通内镜无区别,患者1（高愈合质量）普通内镜：愈合期溃疡，白色瘢痕,患者2（低愈合质量）普通内镜：愈合期溃疡，红色瘢痕,Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1997,12(2):109-14,Poor QOUH vs Good QOUH： 色素内镜可鉴别,患者1（高愈合质量）

11、色素内镜：平坦型,患者2（低愈合质量）色素内镜：结节型,Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1997,12(2):109-14,EUS在溃疡愈合质量的判断中的应用,根据胃壁各层的回声完整性来判断溃疡愈合的质量,第三层回声（表示粘膜下层的高回声）中断提示溃疡愈合不佳。在瘢痕期若仍显示溃疡低回声区则易于复发，反之不易复发，胃壁各层的厚度也是评估溃疡愈合质量的重要指标。,图19-5-6 愈合期溃疡，仍有白苔回声和溃疡回声,瘢痕期溃疡，白苔回声已消失，而溃疡低部回声仍存在,溃疡愈合质量判断,EUS判断(一年随访复发率)高质量：粘膜厚度正常,粘膜

12、下结构清楚, 无低回声团块；复发率4.5%中质量：粘膜厚度较薄或粘膜下有低回声 团块存在；复发率40.9%低质量：粘膜厚度薄和粘膜下低回声团块 存在；复发率75%,KIMURA K et.al Endoscopic ultrasonographic(EUS) evaluation of the quality of gatric ulcer healing . Gastroenterol. Jpn 1993 May;28 suppl 5:178-85,Poor QOUH vs Good QOUH： 超声内镜可鉴别,患者1（高愈合质量）超声内镜：粘膜肌层深部无低回声区,患者2（低愈合质量）超声内

13、镜：粘膜肌层深部有低回声区,Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1997,12(2):109-14,Poor QOUH vs Good QOUH： 病理组织学可鉴别,低愈合质量：溃疡瘢痕薄，粘膜腺体少且结构紊乱，腺体间大量结缔组织,高愈合质量：溃疡瘢痕厚，粘膜腺体结构佳，腺体间结缔组织少,Tarnawski A,et al.Gut 1994, 35:895-904,Poor QOUH vs Good QOUH,Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1997,12(2):109-14

14、,易复发的溃疡-愈合质量低粘膜层薄、结缔组织增多、胃腺体减少 并囊性扩张及排列紊乱、微血管减少。再生粘膜功能低下、微循环和分泌粘液 功能差、保护性介质产生量少等。,QOUH评估方法及标准1.内镜下粘膜成熟度：Sc为高质量愈合，且不易 复发。2.再生粘膜组织成熟度：粘膜及腺体厚度、腺体 囊状扩张程度和腺细胞形态、成纤维细胞数量、新生血管数量和构相等。3.再生粘膜功能成熟度：粘膜糖蛋白含量、微循 环状况、PG、EGF、ATP、ADP、AMP含量及粘液 分泌功能、受体表达情况。,消化性溃疡高质量愈合需要的环节,2. “愈合带”完成“再上皮化”,粘膜肌层,粘膜层,粘膜下层,3. 肉芽组织内新生血管生成

15、,1. 胃腔环境: 低酸，无Hp,1. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1991,13(suppl 1):S42-7,4.充足的胃粘膜血流,消化性溃疡高质量愈合-成纤维生长因子bFGF促进新生血管生成,肉芽组织内含有大量成纤维细胞、内皮细胞等，内皮细胞能形成微血管,对保证足够血供，促进溃疡愈合至关重要。bFGF(成纤维生长因子)显著促进肉芽组织内新生血管的生成。,Ref:Tarnawski A, et al. Scand J Gastroenterol 1995,30 ( Suppl 208 ):9-13,“无酸无溃疡”-制酸成为消化性溃疡的

16、治疗核心。“无幽门螺杆菌无溃疡” -Hp根除成为消化性溃疡的治疗常规。“粘膜屏障健康无溃疡” -增强粘膜防御修复能力的粘膜保护剂是消化性溃疡治疗的重要部分。,消化性溃疡现代治疗原则,Ref:陈灏珠主编. 实用内科学.北京：人民卫生出版社.2001:P1750,一 般 治 疗,戒烟、戒酒、注意休息。营养治疗的目的是减轻机械性和化学性的刺激，缓解和减轻疼痛，促进溃疡愈合防止并发症的发生。长期注意饮食治疗，减少复发诱因。 1）少量多餐 每天57餐 （可中合胃酸，减少胃酸）2）避免刺激性的食物机械性刺激：粗粮、芹菜 韭菜。化学性刺激：咖啡、烈酒、浓汤、禁忌产酸食物：地瓜、土豆、过甜的点心及糖醋食品。易

17、产气的食物：生葱、生萝卜、蒜苗，生冷食物：强烈调味品：胡椒粉、咖喱粉、芥末、辣椒油3）选择易消化的食物：牛奶、豆浆鱼、瘦肉4）供给富含维生素的食物vitB、vitA、vitC 。5）烹饪方法：必须切碎煮烂，不宜油煎、炸、爆炒、醋溜、凉拌等方法。6）进食时须心情舒畅、细嚼慢咽、以利消化。对于十二指肠溃疡患者可以睡前加餐，以减少夜间的疼痛。,Ref:蔡东联主编. 实用营养师手册.北京：人民卫生出版社.2009:P1139,抑酸治疗,首选PPI（注意坚持服药疗程4-8周）标准剂量的ppi治疗2、4、8周后十二指肠溃疡的愈合率分别是75%、95%、100%。而治疗胃溃疡4周及8周愈合率85%和98%。

18、如果使胃内pH值升高大于等于3，每天维持18-20h，则可使几乎所有的十二指肠溃疡在4周内愈合。（注意：病人症状可能很快消失，自行停药，溃疡未能完全愈合，而反复发作，注意叮嘱病人坚持服药疗程，治疗后复查胃镜）。,Ref :消化性溃疡病诊断与治疗规范建议中华消化杂志,不同治疗目的所需的胃内pH环境,消化性溃疡pH3 18h/d反流性食管炎pH4 18h/d上消化道出血pH6 20h/d,消化性溃疡高质量愈合-低酸环境,胃粘膜保护剂的应用,联合应用粘膜保护剂，可提高消化性溃疡病的愈合质量，有助于减少溃疡复发。,胃粘膜保护的药效机制,覆盖形成保护层，隔离损伤因子粘液糖蛋白/磷脂HCO3-上皮细胞更新

19、速度前列腺素,血流量巯基，氧自由基EGF及其受体,bFGF及其受体,药物保护胃粘膜作用机理含以下环节,1中国医院用药评价与分析，2003，3（3）：13372国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004,胃粘膜保护剂,前列腺素衍生物（喜克溃）硫糖铝（舒克菲）甘珀酸钠（生胃酮）铋剂（德诺、得乐）铝碳酸镁（达喜）替普瑞酮（施维舒）夏硅铝酸盐（思密达）谷氨酰胺（麦滋林 - S颗粒）瑞巴比特（膜固思达，Mucosta）,根治幽门螺杆菌,根除H.pylori应为消化性溃疡的基本治疗，他是溃疡愈合的及预防的复发的有效防止措施。目前常用的PPI+阿莫西林+克拉霉素的

20、，根治率70%-90%为提高根治率，在治疗消化性溃疡时可用10d疗法。序贯治疗H.pylori具有疗效高、耐受性好和依从性好的优点，有效率90%以上。,NSAID溃疡的治疗,1. NSAID的作用机制：1） NSAID在低pH环境下引起粘膜局部损害。2） NSAID能抑制环氧合酶（COX）。2. NSAID引起的溃疡以胃溃疡多见。 NSAID引起的溃疡及并发症的发生与应用NSAID的种类、剂量、疗程有关。3. NSAID溃疡的防治：1）了解危险因素，严格控制NSAID：对于有发生上消化道危险因素的患者，只要病情允许可停用或暂时停用NSAID或减少用量。必须应用者可选用胃肠道并发症发生率低、胃粘

21、膜刺激小的药物、尽量避免同时服用2中药物。2）首选PPI.3)胃粘膜保护剂的应用。米索前列醇及瑞巴派特都是可以调节胃粘膜防御功能的的小包保护药物。米索前列醇有腹痛，腹泻等不良反应限制了他的应用。瑞巴派特（膜固思达）可直接针对NASID所致的胃粘膜损伤的作用机制，是具有增加PG合成、清除并抑制自由基的作用的胃粘膜保护剂。4）初次长期使用NASID前根治H.pylori可降低NASID溃疡的发生率。,难治性溃疡的治疗,定义：经传统的方案治疗，十二指肠溃疡8周、胃溃疡患者12周溃疡仍不愈合者称难治性溃疡。发病率占消化性溃疡的5%-10%。其复发的频率较普通溃疡要高。原因包括：患者服药依从性差、胃酸抑

22、制不充分、 H.pylori感染（再然和在感染）、诊断错误。应注意的是恶性溃疡、胃壁素瘤、克罗恩病、淀粉样变性、嗜酸细胞性胃肠炎、淋巴瘤、缺血性肠病、结核、巨细胞病毒感染等是难治性溃疡的重要原因。因此对传统治疗失败的病人或治愈后 后短期复发的病人，应在取活检予排除。Van Deventer 建立了一套预测消化性溃疡复发的趋势的风险评分，吸烟、饮酒、发病年龄早（小于40岁）、内镜检查发现溃疡瘢痕或糜烂都是溃疡复发的付因子，每一因子1分。,Ref :消化性溃疡病的复发与预防中华消化杂志,难治性溃疡的治疗,难治性溃疡的治疗：1. H.pylori阳性的继续抗菌治疗。2. 有研究表明H2S受体拮抗剂的治疗1年的复发率50%-70%，而采用加倍剂量的ppi可预防复发，常规剂量疗效不佳。因此提倡采用大剂量ppi维持治疗。,Ref :消化性溃疡病的复发与预防中华消化杂志,PU 转 归,梗 阻,愈 合,癌 变,出 血,穿 孔,梗 阻,梗 阻,溃疡并发出血的治疗,首先：内镜下止血同时静脉使用: PPI 有效预防再出血，减少外科手术率与死亡率。,消化性溃疡病的复发及预防,复发主要原因：幽门螺杆菌感染、长期服用NSAID其他原因：吸烟、饮酒等不良习惯复发溃疡治疗：应首先分析其原因，做出相应处理。HP再燃和再感染,谢谢,学问的进步需要讨论!,