1、国庆黄金“粥”,你煲“粥”了吗？,血栓与止血检查的临床意义与判读,中南大学湘雅三医院血液科,主讲人：刘竞,第一节：引 言,皮肤黏膜出血体征,关节腔出血体征,病 例1.贺XX，男，32岁，因牙龈出血、四肢大片青紫1周，于2005年11月23日入住血液科，实验室检查：Blood-R：Hb126g/L,WBC5.710E9/L，N 72%，L24% ，Plt 230 10E9/L。凝血机制检查：APTT 67s(对照39s)，PT 21s (对照11s)，TT31s (对照18s)，肝功能检查：转氨酶正常，总胆红素、直间接胆红素均正常，肾功能正常。家族史，其妻及小孩均有类似症状，小孩最先起病，妻子症
2、状较轻，其同居父亲无出血症状，居住环境无特殊。其妻及小孩凝血机制检查均异常，结果与患者接近。 初步诊断？,病例2.唐XX，男，53岁，因发现肝血管瘤1月，于xx年2月14日入住普外科，术前检查：Blood-R：正常，凝血机制检查：正常。手术进展顺利，术后伤口渗血不止，腹腔引流大量血性液体，查Blood-R: Hb71g/L，WBC11.710E9/L，Plt 30 10E9/L。凝血机制检查：APTT 第1、2次正常，第3次延长，PT第1、2次正常，第3次延长，Fg2.3g/L ,3P()，再次开腹止血，未见大血管出血，关腹，请急会诊。会诊时患者情况：患者神志尚清，伤口渗血，腹腔引流袋约300
3、ml血性液体，全身皮肤未见出血点及紫癜，查 Bp160/95 mmHg ， 入院时Bp150/100mmHg，追问病史，何时出现血压升高不明，无Aspirin服用史，但近1年来，因反复头痛，服用消炎痛有效。 初步诊断？,病例3谢XX，男，24岁。因发现胆结石3月，于2010.6.24住我院普外科S病区，患者述有血小板减少及出血病史，无肝炎病史，入院后查Blood-R: Hb153g/L，WBC4.510E9/L，Plt 167 10E9/L，凝血机制检查：APTT 67s(对照39s)，PT 12s (对照11s)，TT17s (对照18s)，肝功能、肾功能正常。6月29日请血液科总住院医师会
4、诊，如果你是总住院医师， 请写出会诊意见。,第二节：生理性止血机制,一、血管壁的止血机制,血管壁止血机制全图,二、血小板的止血机制,1、血小板的结构,2、血小板的止血功能,三、血液凝固机制,凝血因子1、统一编号的12个，用表示（缺） 以及激肽系统的PK、HMWK。2、几乎所有的凝血因子都是糖蛋白（是Ca离子）3、在肝内合成，合成途径和其它血浆蛋白相同（组织因子除外）4、均为丝氨酸蛋白原、依赖VitK,凝血机制图1,凝血机制图2（凝血与抗凝血机制）,四、抗凝机制,内源性凝血的抗凝机制 1、丝氨酸蛋白酶抑制因子：如： AT抑制a、a、a、a、a2、蛋白C抗凝系统包括PC、PS、TM、PCIPC+T
5、M APC+PS 使a、a失活；激活纤溶酶原（需钙离子参与）3、细胞抗凝系统 单核巨噬系统清除某些凝血物质,外源性凝血的抗凝机制 组织因子途径抑制因子（TFPI）性质：产生于内皮细胞，由276个AA组成，分子量为42KDa，血浆含量为54142mg/L功能：先与a结合，再与TF/a复合物结合，抑制外源性凝血的起始反应,凝血与抗凝血机制图,五、纤维蛋白溶解机制,1、内源性纤溶的激活： a和激肽酶将纤溶酶原激活为纤溶酶2、外源性纤溶的激活： tPA、uPA、ctPA使纤溶酶原激活为纤溶酶,纤溶机制和降解产物,六、抗纤维蛋白溶解机制,纤溶系统的抑制因子PAI-1、 PAI-2阻断纤溶酶原的激活纤溶酶
6、的抑制因子 包括1-PI和2-M，直抑制纤溶酶的活性 plg XIIa (+) (-) PAI-1 t-PA (+) 2-M (-) (-) 1-PI,pl,抗纤溶机制,抗纤溶机制,出凝血机制的相互关系,激肽系统 补体系统凝血系统 纤溶系统抗凝系统 抗纤溶系统,第三节：血栓与止血的筛选试验,一、血小板和血管壁的检测,1、血小板计数【参考值】（100300）10E9/L ，寿命710天【临床意义】血小板减少 生成障碍：AA、AML、MF等 破坏或消耗亢进：ITP、SLE、DIC、TTP 分布异常：脾亢、血液稀释,正常,增多,减少,血小板增多 原发性增多：慢粒、真红、原增 反应性增多：炎症、IDA
7、、癌症,2、血块收缩试验原理 PRP+Ca离子+Thrombin 血浆凝固成凝块，检测析出血清的容积，反映血小板血块收缩的能力参考值 血块收缩时间（h）：2h开始收缩，1824h完全收缩。血块收缩率：65.8%11%临床意义减低：ITP、GT、MM、血小板增多症、红细胞增多症、低Fig症、原巨球蛋白血症增高：FXIII缺陷症（原、继发）,二、凝血功能的检测,凝血功能检测1、APTT原理 血浆+APTT试剂（接触因子激活物：如白陶土）和钙离子，观察血浆凝固时间。本试验是内源性凝血功能的综合性检查。参考值 3045s,与正常对照相比延长10s以上为异常临床意义 APTT延长：先天性凝血因子异常：血
8、友病；后天的凝血因子缺乏：严重肝病、VitK缺乏、DIC；循环抗凝物增多：SLE。APTT缩短：见于血栓前状态,2、PT原理血浆+因子（组织凝血活酶）+钙离子，观察凝血时间。本试验是外源性凝血功能的综合性检查。参考值1113s，超过正常对照3s以上有临床意义。PTR正常为10.10，INR参考值为10.10 。临床意义 PT延长： 先天性凝血因子异常：如、异常；后天性的凝血因子异常：严重肝病、VitK缺乏、DIC、双香豆素、异常凝血酶原增加。PT缩短：见于高凝状态、DVT、MM,3、Fg测定原理 在受检血浆中加入一定量的凝血酶，使Fg Fb，计算Fg的含量（比烛原理）参考值 Class法：24
9、g/L临床意义 增高：DM、AMI、MM、肾综、妊高征、血栓前状态减低：DIC、原纤、重症肝炎、肝硬化,三、纤溶活性的检测,1、TT原理血浆+标准凝血酶，观察血浆凝固时间参考值1618s，比正常对照延长3s以上为异常临床意义TT延长见于：AT活性增高；肝素样物质增多：肝病、胰腺炎；FDP增多；纤维蛋白原减少或有异常纤维蛋白；异常球蛋白增多。TT缩短：无临床意义,2、 3P试验原理在凝血酶作用下，Fg释出FPA、FPB后转变为FM，Fb在PL降解下产生FDP。FM与FDP形成可溶性复合物，硫酸鱼精蛋白可使该复合物中FM游离，FM自行聚合呈肉眼可见的纤维状、絮状或胶冻状，反映FDP尤其是碎片X的存
10、在。结果判断1).阴性：透明、清晰， 2).弱阳性：细颗粒沉淀， 3).阳性：粗颗粒沉淀， 4).强阳性：纤维蛋白丝、纤维蛋白网、胶冻形成。临床意义：1).阳性：DIC早中期。假阳性见于大出血、样品置冰箱。2).阴性：正常人、DIC晚期、原发性纤溶。,第四节：血栓与止血的诊断试验,一、血管壁检测,vWF：Ag测定原理 受检血浆（ vWF抗原 ） 含vWF抗体的琼脂凝胶板中 电泳 火箭样沉淀峰（Ag-Ab复合物）。沉淀峰的高度与受检血浆中vWF的浓度成正相关，从而计算出血浆中vWF：Ag的含量。参考值 Laurell免疫火箭电泳法：94.1%32.5%，ELISA法：70%150%临床意义减低：
11、见于vWD，是诊断及分型的指标之一。增高：见于血栓性疾病。如：心脑血管病,此外，还有下列检测对临床诊断有较大的指导意义ET-1测定6-Keto-PGF1测定TM：Ag测定vWF：Rcof测定,二、血小板检测,1、血小板粘附功能测定（PAdT） 各实验室自定参考值，一般在32%-60%2、血小板聚集功能测定（PAgT） 参考值依各诱聚剂而异，一般设2分钟、4分钟、最大聚集率。以ADP为例，聚集率应30%3、血小板抗体检查： PAIgG、PAIgA、PAIgM ELISA法测定，PAIgG 078.8ng/10E7血小板,4、TXB2测定 ELISA法检测，参考值: (76.348.1)ng/L临
12、床意义：增高 ： 血栓前状态、血栓性疾病减低：环氧化酶或TXA2合成酶缺乏症、长期服用阿司匹林类药物5、GMP-140测定ELISA法检测，参考值:血小板膜表面含量：(780490)分子数/血小板，血浆中： (16172) 10E8分子数/ml临床意义：增高：血小板活化及破坏增多，如：心脑血管病、ITP、SLE、DVT,三、凝血因子的检测,1、APTT纠正试验 APTT纠正试验纠正试验 因子缺乏 因子缺乏 因子缺乏 新鲜血浆 能纠正 能纠正 能纠正贮存血清 不能纠正 能纠正 能纠正吸附血浆 能纠正 不能纠正 能纠正*新鲜血浆 含除、以外的全部凝血因 子 吸附血浆 含、 贮存血清 不含、,2、各
13、凝血因子活性测定以内源性凝血因子促凝活性测定为例。原理 受检血浆+缺乏F/F/F/F的基质血浆+白陶土磷脂悬液+钙离子溶液，分别记录开始出现纤维蛋白丝所需的时间。从各自的标准曲线中计算出受检血浆中F：C、F：C、F：C、F：C相当于正常人的百分率。参考值 一期法： F：C为103.0%25.7%，F：C为98.1%30.4%，F：C为100.0%18.4%，F：C为92.4%20.7%临床意义 增高：血栓前状态、血栓性疾病减低：各检测因子缺乏症，DIC，肝脏疾病，维K缺乏症。,3、血浆凝血酶原片段1+2（F1+2）测定原理 酶标法参考值 （0.670.19）nmol/l临床意义 反映凝血酶原的
14、活性和凝血酶的生成。增高见于血栓前状态、血栓性疾病4、血浆纤维蛋白肽A（FPA）测定原理 酶标法参考值 （1.830.61）g/L临床意义 反映凝血酶的活性。增高见于血栓性疾病,四、生理性抗凝血因子的检测,AT测定原理发色底物法、免疫火箭电泳法、酶学测定法参考值抗原量：（ 0.290.06）g/L（免疫火箭电泳法）；抗凝血酶活性：80%120% （酶学法）， 108.5%5.3%（发色底物法）临床意义活性减低：生理性：妊娠；先天性缺乏和异常：DVT；后天性减低：DIC、慢性肝病、心脑梗塞。活性增高：先天性凝血因子缺乏：血友病；后天性：急性肝炎、肾移植。,此外，还有：PC：Ag测定FPS测定TA
15、T测定TFPI：A测定等，对诊断各缺乏症、栓塞性疾病、DIC等有指导意义,五、病理性抗凝物质的检测,1、血浆游离肝素时间（甲苯胺蓝纠正试验） 2、狼疮抗凝物质测定 3、抗心磷脂抗体 4、凝血因子抑制物测定,第五节：纤溶活性的诊断试验,1、FDP原理 是Fbg和Fb被PL降解产物总称参考值 血清 08mg/L临床意义 FDP增高是纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性。2、D二聚体参考值01mg/L临床意义 继发性纤溶的标志，DIC的诊断指标之一,3、t-PA：A测定原理Plg PL，PL 使发色底物（s-2251）显色.参考值 0.30.6IU/mL临床意义 1）增高: 纤溶亢进，如DIC
16、2）减低：纤溶活性减弱，如血栓形成，高脂血症4、PLG：A测定5、PAI-1：A测定,第六节：血栓与止血的临床应用,一、出血性疾病的病因,1、血管异常 2、血小板异常 3、凝血功能异常 4、纤溶亢进 5、抗凝因子或循环抗凝物增多,二、出血性疾病几种常用的筛选试验PLT BT PT APTT TT Fg 主要疾病 正常 正常/延长 正常 正常 正常 正常 血管性紫癜 减少 延长 正常 正常 正常 正常 Plt减少症 正常 延长 正常 正常 正常 正常 Plt功能异常 正常 延长 正常 延长 正常 正常 vWD正常 正常/延长 正常 延长 正常 正常 内源途径异常 正常 正常 延长 正常 正常 正
17、常 外源途径异常 减少 延长 延长 延长 延长 减少 重症肝、DIC,血小板数量与功能异常的实验室诊断,皮肤黏膜出血史 PLT 正常 减低 获得性血小板减少症 CT 遗传性血小板减少征正常 延长 血小板大小 异常血清PT PAgT 大 -SPD血小板凝血缺陷 异常 小 血小板型vWD ADP ADR Risto Wiscotte-Aldrich综合征 低/无Fg血症 血小板无力症 地中海巨血小板减少症 VWD 巨血小板综合征 collagen Sebastian综合征 GPa/a缺乏 GP缺乏 Montreal血小板综合征花生四烯酸代谢异常 巨大 Epstein综合征 TXA2敏感性异常 释放
18、反应异常 Eckstein综合征 May-Hegglin异常 遗传性-SPD 颗粒异常 Fechtner综合征灰色血小板综合征（-SPD）,三、结果判断与诊断思路,遗传性凝血因子缺陷的实验室诊断,三、结果判断与诊断思路,APTT、PT 均正常,病史中有异常出血.考虑亚临床血友病、 FXIII 缺乏、血小板质或量异常仅APTT异常.考虑血友病甲、血友病乙、FXI缺乏或严重的vWD FVIII:C 、FIX:C、FXI:C检测 PLT、血小板功能检测、单碘醋酸定量试验 仅PT异常 APTT、PT均异常.考虑FX、FV、FII 、Fg缺乏 FVIII:C 测定 FVII:C 测定 TT检测 异常 F
19、VIII:C缺乏 正常,考虑FIX缺乏 正常 Fg免疫测定 vWFAg测定 FIX:C 测定 FX:C 、 FV:C 、 FII:C 测定 正常.异常Fg血症异常 正常 正常,考虑FXI缺乏症 低下.低Fg血症 vWD 血友病A FXI:C测定 vWF功能测定 FVIII或抑制物排除试验,四、弥散性血管内凝血（DIC）诊断标准 （第七届全国血栓与止血学术会议修正）,DIC诊断的一般标准1 存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。2 有下列二项以上临床表现：严重或多发性出血倾向；不能用原发病解释的微循环障碍或休克；广泛性皮肤粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成
20、；或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；抗凝治疗有效。,3.1 同时有下列三项以上实验异常：血小板计数100109/L或进行性下降，或下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高： -血小板球蛋白（-TG） 血小板第4因子（PF4） 血栓烷B2（TXB2 ） 血小板颗粒膜蛋白-140（P-选择素，GMP-140）血浆纤维蛋白原含量1.5 g/L或4.0g/L或呈进行性下降；3P试验阳性，或血浆FDP20 mg/L，血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）, PT延长或缩短3 s以上，APTT延长或缩短10 s以上AT活性60%，或蛋白C (PC)活性降低血浆纤溶酶原(PLg:Ag)200m
21、g/L因子:C50%（肝病必备）血浆内皮素-1(ET-1)80 ng/L，或凝血酶调节蛋白(TM)较正常增高2倍以上。3.2 疑难或特殊病例应有下列二项以上异常：血浆凝血酶原碎片1+2(F1+2)、凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)或纤维蛋白肽A (FPA)水平增高血浆可溶性纤维蛋白单体(SFM) 水平增高；血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物(PIC) 水平增高；血浆组织因子(TF)水平增高(阳性)或组织因子途径抑制物(TFPI)水平下降。,白血病DIC的实验诊断标准1. 血小板计数50109/L或进行性下降，或有下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高：-TG；PF4；TXB2；GMP-140
22、。2. 血浆纤维蛋白原含量1.8 g /L或进行性下降。3. 3P试验阳性，或血浆FDP20 mg/L或血浆D-二聚体水平升高（阳性）。4. PT延长3 s以上或进行性延长，或APTT延长10 s以上。5. AT-活性60%或PC活性降低6. 血浆PLg:Ag200mg/L7. 以下血浆凝血因子激活分子标志物水平升高：F1+2；TAT；FPA；SFM。,肝病DIC的实验诊断标准1.血小板计数50109/L或进行性下降，或有下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高： -TG；PF4；TXB2；GMP-140。2. 血浆纤维蛋白原含量1.0g /L或进行性下降。3. 因子:C50%（肝病必备）
23、。4. PT延长5 s以上或APTT延长10 s以上。5. 3P试验阳性，或血浆FDP60 mg/L或血浆D-二聚体水平升高（阳性）。6. 血浆凝血因子激活分子标志物水平升高： F1+2；TAT；FPA；SFM。,DIC前期(Pre-DIC)的诊断标准,1.存在易致DIC的基础疾病 2.有下列一项以上临床表现：不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭不能用原发病解释的微循环障碍或休克广泛性皮肤粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成抗凝治疗有效,3.有下列三项以上实验异常 (1).PT缩短3S以上、APTT缩短5S以上，或标本易凝 (2).血小板活化分子标志物血浆水平增高： -TG；PF4；TXB2；GMP-140。 (3).血浆凝血因子激活分子标志物水平升高： F1+2；TAT；FPA；SFM。 (4).抗凝活性降低：AT：A降低、PC：A降低 (5).血管内皮细胞受损分子标志物增高：ET-1、TM,五、抗血栓和溶血栓的监测1、uFH、LMWH的监测 uFH ：APTT、PLT、AT：A LMWH：抗因子Xa活性测定、PLT、AT：A2、口服抗凝药的监测 PT、PTR3、溶栓的监测 Fg、TT、FDPs4、抗血小板药物的监测 PLT、PAgT5、降纤药的监测 Fg、PLT,第七节 病例分析与小结,病例1.病例2.病例3,
