1、甲型H1N1病毒性重症肺炎的处理,2,甲型H1N1病毒性重症肺炎的处理,抗病毒治疗机械通气ECMO抗生素应用糖皮质激素CRRT血浆疗法,抗凝乌司他丁肺泡表面活性物质营养支持镇静免疫调理中医中药,3,3,病因治疗 - 抗病毒,重型患者，不管基础疾病或是否注射疫苗，均应尽早(病程48h内)开始抗病毒治疗，可显著改善患者预后即使病程超过48h，患者也可从抗病毒治疗中受益，故FDA推荐这类患者也应接受抗病毒治疗 N Engl J Med 2009;361:1935-44CDC推荐用药：oseltamivir 或zanamivir Centers for Disease Control and Prev
2、ention. (Accessed October 19, 2009, at http:/www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm.),4,抗病毒,早期经验性抗病毒治疗 对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg bid。 对于病情迁延病例，可适当延长用药时间至10天或更长。中晚期妊娠患者推荐积极治疗。,5,5,呼吸支持治疗,呼吸支持治疗氧疗 无创机械通气 有创机械通气 肺保护性通气肺复张PEEP的选择自主呼吸、半卧位、俯卧位通气 体外膜氧合技术(ECMO),6,6,机械通气,轻中度低氧血症患者可选择鼻导管或面罩吸氧。 转运病人过程中要充分保证氧
3、合，必要时应用转运呼吸机。对于轻中度呼吸衰竭的患者，如果患者神志清楚，依从性良好，可试用无创通气 。无创通气前充分宣教。无创面罩一定严密，少漏气。,7,中断NIV的标准,因为不舒适或疼痛，不能耐受面罩不能改善气体交换或呼吸困难需要气管插管来处理分泌物或保护气道血流动力学不稳定心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著的室性心律失常因CO2潴留而嗜睡或低氧血症而烦躁不安的患者，应用NIV30分钟后神志无改善,8,朱xx，男，43岁，102kg。咳嗽20余天，发热3天入院。血气：FiO2 21%，PH 7.43,PO2 45mmHg,PCO2 34mmHg。给予无创通气。,2009-11-29,9,肥胖者
4、甲流 2009-12-8,10,肥胖者甲流 2009.12.25,11,孕妇甲流（无创通气）,司某，女，27岁。妊娠28周。发热、咳嗽9天，加重伴呼吸困难4天入院。血气分析：PO2：51mmHg,PCO2:35mmHg,SO2:87%，PH 7.45，FiO2 53%。,2010.1.16,12,2010.1.17,13,2010.1.30,14,14,机械通气,传统正压通气：对于高龄、心脏意外风险度高、预计无创通气依从性差、病情发展迅速的的患者应首选实施传统正压通气治疗。提倡小潮气量肺保护性通气策略。 提倡使用达到适当氧合的最低PEEP水平。 常规治疗无效可试用俯卧位通气、侧卧位通气、高频振
5、荡通气。,15,通气模式的选择,双相气道正压（BIPAP)BiLevel /DuoPAP /BiVent气道压力释放通气(APRV)双重控制通气压力调节容量控制通气(PRVC)容量目标压力支持（VTPS)适应性压力通气（APV)自动流量（Auto-Flow）容量控制+（VC+）闭环通气适应性支持通气（ASV）,16,部分甲型H1N1肺炎患者发生气胸、纵隔气肿和皮下气肿等气压伤，气压伤可发生在机械通气前（自发性）或机械通气后。我院病人：皮下气肿和/或纵隔气肿10人，气胸5人（双侧气胸2人）。,17,17,儿童甲流合并皮下气肿、纵隔气肿（未行机械通气）,18,18,甲流合并气压伤（机械通气后）,双
6、侧气胸,皮下、纵膈气肿,19,19,ARDS- Oxygen therapy vs MV,病理改变表现为肺内渗出增加，肺间质和肺泡水肿，导致肺泡塌陷与不张，且病情进展迅速，鼻导管吸氧往往疗效不佳，需及时改为机械通气治疗加拿大168例重症甲型H1N1患者中，136例(81%)患者需机械通气，128(76.2%)为有创通气，55(32.7%)为无创通气。美国患者研究中，67例重症患者中42例(63%)需要机械通气澳大利亚和新西兰研究中，706例重症甲型H1N1患者中454例(64.6%)需要机械通气,20,20,ARDS- Duration of MV,加拿大168例重症甲型H1N1机械通气患者P
7、EEP水平为9.8-10.4cmH2O，维持1-2w。平均机械通气时间为12天。澳大利亚和新西兰研究中，重症甲型H1N1患者PEEP水平14-18cmH2O，机械通气时间平均为8天,大量肺泡塌陷，肺泡上皮细胞与毛细血管内皮细胞受损机械通气时需应用较高水平PEEP，并维持相对长时间，以维持细胞修复,21,最佳PEEP如何设定,22,肺复张,通过外源力量在短时间内使所有肺泡开放，然后迅速回到肺保护通气策略并设法维持肺泡的持续开放。甲流病人能不能做肺复张？肺复张方法40cmH2O 的CPAP，持续40s呼气末正压递增法肺复张工具,23,中重度急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者的俯卧位通气：随机对照研
8、究,研究命名为 prone-Supine II （PS），为多中心、非双盲、随机对照研究 从 2004.2-2008.6 纳入意大利23个和西班牙2个医学中心的342例机械通气的ARDS患者 前瞻性地将患者分为中度（n=192）与重度低氧血症（n=150）) 中度低氧血症为 100 PaO2 / FiO2200，重度低氧血症为 PaO2 / FiO2100 俯卧位通气在20个参加单位是使用可旋转床 , 5个单位为手工（翻身）完成,JAMA. 2009; 302(18): 1977-1984,24,预后指标 28天病死率、6个月病死率 、中位SOFA评分、撤机时间、ICU住院时间均相近俯卧位通气
9、对严重低氧血症者取得了近10%的生存率收益，但无统计学意义 结论 研究未能提供20h/日的俯卧位通气改善ARDS或中、重度低氧血症亚组患者预后的证据 尽管理论上俯卧位通气能够改善氧合或减少并发症，并进而降低过高的PEEP、FiO2和潮气量水平。但本研究仅发现FiO2的降低 从并发症来看，俯卧位通气时间是既往研究的三倍，并发症的发生率也几乎是既往研究的3倍,JAMA. 2009; 302(18): 1977-1984,25,侧卧位通气前后对比,2009.12.30,2009.12.31,26,ECMOBuying time with artificial lungsZapol WM, Kits
10、RJ, NEJM 1972; 286 (12),27,VV-ECMO,28,成人V-V ECMO适应症,肺氧合功能障碍 PaO2620mmHg急性肺损伤 PaO250mmHg， PH7.3达2小时机械通气3小时 PaO255mmHg，PH7天PaO2/FiO23.0 或 pH值 7.20 的病情可逆性的成人重症急性呼吸衰竭患者，推荐转至具备 ECMO 治疗条件的医疗中心接受治疗，可提高生存率且无严重残障的发生,The Lancet 2009; 374: 1351-63,33,ECMO,2009.11.27-2010.1.13 天津第三中心医院5例甲流应用V-V ECMO。男3例，女2例。年龄2
11、1-49岁。Before ECMO, PEEP 10-16 cmH2O上机时间：178.2h（48h-330h）4例顺利撤离ECMO过渡到呼吸机辅助呼吸，3例康复，2例死亡。1例死于重症肺炎、呼衰、气胸（6次）、脓毒症、蛛网膜下腔出血。1例死于重症肺炎、心肺复苏后MODS。,34,ECMO,山东省胸科医院共有4例V-V ECMO治疗。男2例，女2例（孕妇）。年龄24-57岁（24、25、57、57）。其中，3例好转出院，1例死亡。Before ECMO： PaO2/FIO2 56 (42-74), PEEP 15 (12-18) cmH2O上机时间：10d(7-15d)1例死于重症肺炎、侵袭性
12、曲霉菌病、脓毒症、肝硬化、糖尿病、高血压、MODS。,35,35,气道管理,气道管理：对于需要使用较高PEEP的患者，应注意在脱离呼吸机进行吸痰的短暂期间内，可能发生已经复张肺泡再塌陷。对于这些患者，建议： 使用密闭式吸痰装置；尽量减少吸痰次数，缩短吸痰时间；吸痰后进行肺复张。,36,有条件者配合密闭吸痰装置进行纤支镜吸痰。重症ARDS病人多为血性泡沫痰。上呼吸道改变：喉和气管、细支气管粘膜水肿、充血、坏死肺组织：毛细血管内皮细胞损伤、毛细血管内液体渗出、血管内纤维血栓形成、肺泡间隔水肿、透明膜形成、II型肺泡上皮细胞增生、肺水肿和实变,37,纤支镜吸痰前后胸片对比,38,纤支镜吸痰前后顺应性
13、对比,39,39,抗生素应用,确诊为甲型H1N1病毒感染，不提倡抗菌药物治疗，尤其不提倡在疾病早期，无耐药菌感染证据时，使用广谱、昂贵抗生素。 疾病过程中出现体温下降数日后又再次发热、白细胞和中性粒细胞升高，痰液呈脓性，则提示合并细菌感染，此时应根据临床表现和细菌学结果合理使用抗生素。,40,40,李某，男，41岁，甲流合并哮喘、COPD、肺大疱感染。继发产ESBL大肠埃希菌和嗜麦芽窄食单胞菌。,41,安某，男，21岁。甲流合并溶血尿毒综合症，继发曲霉菌和屎肠球菌。,42,王某，男，57岁，甲流合并曲霉菌 （2010.2.7）,43,甲流合并曲霉菌 （2010.2.9）,44,44,糖皮质激素
14、应用,对于病情严重程度不高的患者不推荐常规使用糖皮质激素。在以下情况下可以考虑使用糖皮质激素：短期内肺病变进展迅速；常规措施不能保证有效氧合状态，并有迅速下降趋势；脓毒性休克伴肾上腺皮质功能不全。,45,持续血液净化,对于常规方法无效、发生严重脓毒症、出现急性肾衰、毛细血管渗漏、需要严格液体管理者可以试用CRRT治疗或联合ECMO治疗。,46,李某，男，28岁，甲流合并肾衰、肺水肿，给予CRRT治疗。,47,刘某，男，57岁。甲流合并急性肾衰竭、高血压、脑梗。给予CRRT+ECMO治疗，肾功能恢复， 好转出院。,48,李某，女，23岁。孕37周。甲流、ARDS、DIC、MODS、毛细血管渗漏，
15、给予CRRT。,49,血浆疗法,对病情发展迅速、有生命危险者及老人、妊娠女性和伴严重基础疾病者可考虑使用。 捐献血浆的康复者应为发病后46周以上、年龄2050岁、无基础疾病、血液检测符合国家规定且尽量排除已知传染病病原者。,50,50,抗凝疗法,重症患者易出现高凝状态，可应用低分子肝素0.4ml，皮下注射q12h，疗程5-7天或更长。肥胖COPD孕妇,51,乌司他丁,能有效改善急性重症肺炎患者病情及各种炎性反应指标，对炎症性肺损伤有一定保护作用。景炳文等报道在治疗3例重症甲流患者中应用乌司他丁冲击疗法（400万U/d），取得了良好效果。大剂量乌司他丁能改善毛细血管通透性，对甲流所致的ARDS、
16、MODS和DIC疗效明显。,52,肺泡表面活性物质,减少肺泡和小气道内气液界面的表面张力，改善肺顺应性，保持肺泡稳定性，减低低肺容量时的肺萎陷趋势。主要用于新生儿呼吸窘迫综合症（IRDS）。气管内导管注入或气溶胶雾化吸入ARDS可能有效,53,营养支持,该病消耗性极大，需保证足够能量供给，但疾病早期患者各脏器功能均有不同程度损伤，应根据恢复情况逐渐增加营养成分与用量。 90%的患者血清白蛋白水平降低，特别是接受有创人工通气者，应根据病情均衡各种营养成分摄入，保持血浆白蛋白在正常偏低水平即可。由于ARDS患者毛细血管通透性增加，静脉滴注大剂量白蛋白易导致蛋白外渗，加重间质水肿。,54,54,镇静与肌松,重症ARDS病人可以适当镇静，以减少人机对抗丙泊酚：ECMO不适用咪达唑仑不常规应用肌松 对于明显对抗的病人可间断应用肌松,55,55,吸入一氧化氮或前列腺素高频振荡通气（HFO）液体通气（LV)气管内吹气(TGI）免疫调理中药：血必净，痰热清等,56,56,小 结,早期认识，早期治疗严密观察和监测是判断病情变化的关键抗病毒治疗是根本控制ARDS是治疗的关键ECMO可以明显降低病死率积极实施器官功能支持, 维持内环境稳定集中收治,组成由ICU医护人员参与管理的团队,57,
