1、2014临床执业医师实践技能考试大纲,体格检查 (一)一般检查 1.全身状况 生命征(体温、脉搏、呼吸、血压)、发育(包括身高、体重、头围)体型、营养状态、意识状态、 面容、体位、姿势、步态。 2.皮肤 3.淋巴结,2014临床执业医师实践技能考试大纲,(二)头颈部 1.眼 外眼检查(包括眼睑、巩膜、结膜、眼球运动)、瞳孔的大小与形状、对光反射(直、间接)、集合反射。 2. 口咽部、扁桃体。 颈部 甲状腺、气管、血管。,2014临床执业医师实践技能考试大纲,(三)胸部 1.胸部视诊 (1)胸部的体表标志 包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。 (2)胸壁、胸廓、胸围 (3)呼吸运
2、动、呼吸频率、呼吸节律,2014临床执业医师实践技能考试大纲,2.胸部触诊 胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。 3.胸部叩诊 叩诊方法、肺界叩诊、肺下界移动度。 4.胸部听诊 听诊方法、正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音。 5.乳房检查(视诊、触诊),2014临床执业医师实践技能考试大纲,6.心脏视诊 心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动。7.心脏触诊 心尖搏动及心前区异常搏动、震颤、心包摩擦感。 8.心脏叩诊 心界叩诊及左锁骨中线距前正中线距离的测量。,2014临床执业医师实践技能考试大纲,9.心脏听诊 心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容(心率、心律、心音、心音改变、额外心音、心
3、脏杂音、 心包摩擦音) 10.外周血管检查 (1)脉搏 脉率、脉律(2)血管杂音 静脉杂音、动脉杂音(3)周围血管征,2014临床执业医师实践技能考试大纲,腹部 1.腹部视诊 (1)腹部的体表标志及分区 (2)腹部外形、腹围 (3)呼吸运动 (4)腹壁静脉 (5)胃肠型和蠕动波 2.腹部触诊 (1)腹壁紧张度 (2)压痛及反跳痛,2014临床执业医师实践技能考试大纲,(3)肝脾触诊及测量方法 (4)腹部包块 (5)液波震颤 (6)振水音 3.腹部叩诊 (1)腹部叩诊音 (2)肝浊音界 (3)移动性浊音 (4)肋脊角叩击痛 (5)膀胱叩诊,2014临床执业医师实践技能考试大纲,3.腹部听诊 (1
4、)肠鸣音 (2)血管杂音 (五)脊柱、四肢、肛门 1.脊柱检查 (1)脊柱弯曲度 (2)脊柱活动度 (3)脊柱压痛与叩击痛2.四肢、关节检查 3.肛门指诊,2014临床执业医师实践技能考试大纲,神经 1.神经反射 (1)深反射 跟腱、肱二头肌、膝反射。 (2)浅反射(腹壁反射) 2.脑膜刺激征 颈强直、Kernig征、Brudzinski征。 3，病理反射（Babinski征),临 床 第 二 站（考 官 用）,一、体格检查1（两位考生互相检查不同项目，例：甲给乙检查血压，乙给甲检查眼，依次类推）测试项目21项：(一)一般检查（小项目） 血压（间接测量法）（6分） (1)检查血压计（1分） 关
5、健：先检查水银柱是否在“0”点 (2)肘部置位正确（1分） 肘部置于心脏同一水平 (3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分） 气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约23cm，肱动脉表面,(4)听诊器胸件放置部位正确（1分）； 胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。 (5) 测量过程流畅，读数正确（2分）； 向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高2030mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值 考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。,浅表淋巴结（6分） (1)颈部淋巴结检查（2分） 检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉
6、，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。 (2)腋窝淋巴结检查（1分） 检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。,(3)锁骨上淋巴结检查（1分） 被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。(4)腹股沟淋巴结检查（1分） 被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂
7、直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。(5)触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项）（1分） 能讲出四项的，可得1分；仅讲出2项者，得0.5分。,外周血管检查（6分） (1)脉搏：测试脉率、脉律方法正确（2分）； 检查者以示指、中指，环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数和感知其律。 (2)测毛细血管搏动征及水冲脉方法正确（2分）； 毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征（1分）。,水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡
8、动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏（1分）。 (3)射枪音检查，操作正确（2分）。 枪击音：在外周较大动脉表面（常选择股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。,(二)胸（肺）、心、腹、神经（大项目）（任选二题共14分）胸 部 胸部视诊（7分） (1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分） 能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。,(2)在视诊胸廓
9、形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2分）； 能提到45项者满分。2项者得1分，少于于34项者1分。 (3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（2分）。 能讲出呼吸频率1分，讲出呼吸节律1分。,胸（肺）部触诊（7分） (1)胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确（3分）； 前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（2分）。 （或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两
10、侧皮肤向中线轻推。） 嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。,(2)语音震颤触诊方法正确（2分）； 检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（1分）。 自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（1分）。 (3)能正确演示胸膜摩擦感操作方法（2分）。 操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及 （2分）。,胸（肺）部叩诊（7分） (1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（3分） 以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指
11、掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节（1分）。 顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化（1分）。,(2)直接叩诊手指方法正确（1分）；检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。(3)叩肺下界移动度（3分）。 患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变
12、为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（1分）。 当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点（1分）。 能讲述最高至最低点之间距离即为肺 下界移动度的（1分）。,胸部（肺）听诊（7分）(1)听诊方法、顺序正确（3分）； 听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。 (2)能表述肺部听诊四种主要音的名称（4分） 正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音。,心脏视诊（7分） (1)心脏视诊方法正确（3分）； 被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧（1分）。 开始时检查者视线与被检
13、查者胸廓同高，观察心前区有无隆起及异常搏动（1分）。 然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区（1分）。 (2)观察心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动三个主要内容，并能指出其部位（4分）； 能指出心尖搏动并能描述其部位正确（2分）。 能提到还可观察心前区隆起与凹陷（1分）。 能提到可观察心前区异常搏动（1分）。,心脏触诊（7分） (1)触诊手法正确（3分）； 检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊（1分）。 然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊（1分）。 触诊时手掌按压力度适当（1分）。 (2)在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表
14、位置（2分）；,(3)触诊震颤、心包摩擦感（2分）； 震颤： 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（1分）。 心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼吸末、摒住呼吸（1分）。,心脏间接叩诊（7分） (1)叩诊手法、姿势正确（2分） 以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行 (2)心脏叩诊顺序正确（2分） 先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外23cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分） 右界叩诊，先
15、叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（1分） (3)叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（3分）,叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：评分办法：方法和结果正确（3分）。方法和结果基本正确（2分）。方法和结果基本正确，画出心浊音界不正确（1分）。,心脏听诊（7分） (1)能正确指出心脏瓣膜各听诊区（3分）； (2)听诊顺序正确（2分）； 从二尖瓣区开始肺动脉区主动脉区主动脉
16、第二听诊区三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。 (3)能表达心脏听诊主要内容（2分）。 心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。,深、浅反射（7分）深反射： (1)跟腱（踝反射）（1.5分） 被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。 (2)肱二头肌反射（1.5分） 被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。,(3)膝反射（2分） 坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手
17、托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。浅反射 腹壁反射（2分） 被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。,脑膜剌激征（7分） (1)颈强直测试操作正确（3分）； 被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查。 (2)Kernig征测试操作正确（2分）； 被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿抬高至伸膝
18、，正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。,(3) Brudzinski征测试操作正确（2分）。 被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否会有屈曲状。,锥体束病理反射（7分）(1)Babinski征（2分） 用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。 (2)Oppenheim征（2分） 检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。,(3)Gordon征（2分） 检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部，阳性表现
19、同Babinski征。 (4)ChaddocK征（1分） 用锐器竹签在被检查者外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。,技能操作考试中可能被问到的问题汇总,1.颈动脉搏动检查时为什么不能双侧同时检查？ 答：会晕厥。 2.脉压变小见于什么病？ 答：影响搏出量的都会使脉压减小：主动脉狭窄、心衰、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等,3.腹部血管杂音的特点，如何听诊，见于什么疾病？ 动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧：腹中部的收缩期杂音（喷射性）常提示腹主动脉瘤或腹主动卖狭窄；若收缩期杂音在左右上腹，常提示肾动脉狭窄，可见于年轻的高血压患者。若该杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭
20、窄；当左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，可在包块部位听到吹风样杂音或在肿瘤部位（较表浅时）听到轻微的连续性杂音。静脉性杂音为连续的翁鸣声，无收缩与舒张期的性质。常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门脉高压（常为肝硬化引起）时的侧枝循环形成,4.锁骨上淋巴结溃烂考虑是什么? 答：原发淋巴结结核 也可见于恶性肿瘤，或者性病 5.滑车上、腹股沟淋巴结肿大见于什么? 答：下肢、前臂炎症或肿瘤 淋巴结炎，盆腔肿瘤。,6.典型甲状腺功能亢进，在检查肿大的甲状腺时（触诊、听诊）有什么发现？ 答：触诊：在甲状腺左右叶上下极可有震颤； 听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的
21、血管杂音。,7.胸部视诊。问:呼吸节律不正常包括那些？什么是鸡胸？ 答：1.呼吸频率的变化（1）呼吸减慢（2）呼吸加快 2.呼吸节律的变化（1）潮式呼吸（2）间停呼吸（3）断续性呼吸（4）叹气样呼吸。 鸡胸：胸骨前后径略长于横径，胸廓前部明显向前突出，状似鸡胸。,8.心脏触诊，问：做心包摩擦音的体位，什么时候明显？（收缩期，呼吸末，前倾位） 答：通常在胸骨左缘第3.4肋间处易触及（因心脏在此处不被遮盖，且接近胸壁），前倾坐位或深呼气末更易触到。在收缩期与舒张期均可触及，以收缩期较明显，不因屏气而消失。,9.如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？ 答：紧随心尖搏动出现或与颈动脉搏动同时出现的为收缩期震
22、颤，听诊也有助于确定震颤的时相，在第一心音后出现的为收缩期震颤，第二心音后第一心音前出现的为舒张期震颤。 10.如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？ 杂音的最响部位、时期、性质、强度、是递增或递减有无传导、与呼吸运动及体位有无关系是否伴第一心音亢进、舒张期震颤，叩诊心界有无变化。,11.试述腹壁反射所对应的脊髓节段？ 答：上、中、下反射分别为：胸髓7-8、胸髓9-10、胸髓11-12。 12.右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？ 考虑右侧胸腔积液，应做语音振颤及听诊呼吸音有无改变肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。直接叩诊法和间接叩诊法。,13.一侧锥体束征阳性考
23、虑什么？二侧锥体束征阳性考虑什么？ 一侧锥体束征阳性考虑锥体束受损或更高位中枢病变，二侧锥体束征阳性位下运动神经传导通路病变致双测都失去高位中枢的抑制而出现，注意1岁内小儿可以锥体束征阳性。 14.当一侧肢体锥体束征（+）时，还需做什么体征检查？ 检查对侧锥体束征，还有其它体征检查如运动和感觉等检查，定性定位评估病变位置。,15.如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？ 答：应记录为140-150/80-90mmHg。 16.肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位） 答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。 17.为什么听诊器头不能塞入袖下？ 答：听诊器塞在袖带里
24、，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。,18.两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？ 答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍。 19.两侧瞳孔缩小（针尖瞳）说明什么问题？ 答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应。 20.两眼辐辏功能不良（不能会聚）考虑什么？ 答：动眼神经损害。,21.发现淋巴结肿大应如何描述？ 答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。 22.肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？ 答：肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。,23、颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？ 答
25、：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤。 24、腹股沟淋巴结肿大考虑什么？ 答：淋病、梅毒、盆腔肿瘤。 25、滑车上淋巴结肿大常见于什么病？ 答：非霍杰金淋巴瘤。,26、甲状腺两侧对称性肿大考虑什么问题？如果一侧肿大有结节又考虑什么问题？ 答：双侧肿大考虑单纯性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿。 27、甲状腺肿大时，任何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？ 答：因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别,28、气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？ 答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸 29、主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？ 答：枪击音。 30、有水冲脉者应考虑什么问题？
26、 答：脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血,31、扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变？ 答：扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤；桶状胸见于肺气肿、慢阻肺。 32、正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快考虑什么问题？ 答：正常成人静息状态为16-18次/分(低于12次/分为呼吸过缓，大于20次/分为呼吸过速)；呼吸频率增快见于运动时、缺氧、心衰。 33、什么是陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸？见于什么情 况？ 答：又称潮氏呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤。,34、一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？ 答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等 35、
27、一侧胸部语颤增强常见于什么病？ 答：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张。 36、一侧胸部语颤减弱常见于什么病？ 答：肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等。,37、肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。 答：直接和间接叩诊。 38、右胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？ 答：肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变。 39、肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？ 答：68cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等。,40、正常人肺部听诊有何正常变异？ 答：正常人肺部呼吸音的强弱与
28、性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关，儿童肺泡呼吸音较老年人强，乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强，腋窝下部次之，而肺尖及肺下缘区域则较弱。,41、胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？ 答：呼吸音减弱。 42、大片状肺炎时该部听诊有何异常？ 答：肺泡呼吸音增强。 43、心前区膨隆常见于什么疾病？ 答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。 44、右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？ 答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋中线。,45、主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？ 答：高血压心
29、脏病。 46、心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？ 答：右心室增大。 47、心尖搏动触不到，有什么可能？ 答：胸壁过厚。,48、心脏叩诊的正确顺序是什么？ 答：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外23cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。 右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。 49、什么叫梨形心？提示什么病变？ 答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄,50、什么叫靴形心？提示什么病变？ 答：主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病。 51、如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？ 答：应区分杂音的时项，早、中、晚，
30、杂音的性质。,52、什么是三音律？包括哪些？如何区别？ 答：指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。大部分出现在S2之后，S1之前，即舒张期；也可出现于S1之后，S2之前，即收缩期；大多数是一个附加音，构成三音律；少数为两个附加音，构成四音律。由病理性S3和（或）S4与原有的S1、S2构成的三音律或四音律，通称为奔马律。如奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音、收缩早期喷射音、人工瓣膜音等。,53、什么是奔马律？说明什么问题？ 答：出现在第二心音之后，与第一二心音共同组成的韵律犹如马奔驰的蹄声。见于心肌病、心衰。 54、腹部膨隆可见于什么情况？ 答：腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气。 55、腹部凹
31、陷可见于什么情况？ 答：消耗性疾病、肿瘤。,56、门脉高压、上腔静脉阻塞、下腔静脉阻塞在腹壁静脉曲张有何不同？ 答：自脐部向四周放射-海蛇头；上腹壁或胸壁的浅静脉曲张血流均转向下；大都位于腹壁两侧，脐以下的腹壁浅静脉流向上。 57、炎性包块和肿瘤性包块各有什么特点？ 答：活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。 58、液波震颤检查什么？腹腔内有多少液体可查出液波震颤？ 答：检查有无腹水，超过3000-4000ml可查出。,59、肝上下径正常值是多少？ 答：911cm。 60、右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内容？ 答：肝缘与肋缘的距离，肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛。
32、,61. 肱二头肌反射中枢和膝腱反射反射中枢的部位？ 答：肱二头肌反射中枢为颈髓5-6节。膝腱反射反射中枢为腰髓2-4节。 62、什么叫上运动神经元？什么叫下运动神经元？ 答：、上运动神经元的胞体主要位于大脑皮质体运动区的锥体细胞。上运动神经元损伤引起的随意运动麻痹，伴有肌张力增高，呈痉挛性瘫痪；深反射亢进；浅反射(如腹壁反射、提睾反射等)减弱或消失；可出现病理反射。,、下运动神经元：指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束，锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路。脑神经运动核和脊髓前角运动细胞，它们的突分别组成脑神经和脊神经，支配全身骨骼肌的随意运动。 下运动神
33、经元受损时，由于肌失去神经支配，肌张力降低，呈弛缓性瘫痪；肌因营养障碍而萎缩；因为所有反射弧都中断，浅、深反射均消失；无病理反射。 损伤后特点：瘫痪肌肉张力降低（弛缓性瘫痪），腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射，肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位。,63、一侧大脑中动脉出血时，对侧肢体会怎样？为什么？ 答：大脑中动脉主干主要供应额、顶、颞叶外侧、豆状核和内囊，病损时可在病变对侧有严重偏瘫、感觉障碍、偏盲，有时可有失语，但其浅支病损时无感觉障碍。 64、检查神经反射时应注意事项？ 答：检查者叩击力量要均等，两侧要对比。,65、腹壁反射意义？ 答：上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面
34、胸髓病损。双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。此外肥胖者、年老人、经产妇由于腹壁过于松驰，也会出现腹壁反射的减弱或消失。 66、角膜反射临床意义？ 答：直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。,67、提睾反射意义？ 答：双侧反射减弱或消失见于腰髓1-2节病损，一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。此外可见于老年人或局部病变，如腹股沟疝、阴囊水肿、精索靜脉曲张、睾丸炎、附睾炎。 68、浅反射除腹壁、角膜、提睾反射外，还有哪两种？ 答：跖反射、肛门反射。,69、试述
35、腹壁反射的传导径路。 答：传入神经为第712肋间神经，通过中枢胸髓第712节段后角细胞柱及同节段前角细胞，同时后角细胞的纤维上行到达大脑顶叶皮质，通过大脑联合系到大脑运动区，发出纤维伴锥体束下行，止于第712胸髓前角。传出神经为第712肋间神经。,70、Kernig征与Lasegue征（直腿高举试验）体检操作时有什么不同？ 答：Kernig征：髋关节屈曲成直角，再用手抬高小腿，正常膝关节伸展角应大于135，阳性表现为伸膝受限；Lasegue征：伸直双下肢，医生抬高其一侧下肢，阳性反应为伸直的下肢小于70，伴发下肢屈肌痉挛或沿坐骨神经走向的疼痛。 71、举出两种能引起克氏征和布氏征阳性的疾病。
36、答：脑出血、蛛网膜下腔出血。,72、一侧锥体束征阳性考虑什么？二侧锥体束征阳性考虑什么？ 答：一侧阳性考虑锥体束受损或更高位中枢病变。双侧阳性为下运动神经传导通路病变致双侧都失去高位中枢的抑制而出现,注意1岁内小儿可以锥体束征阳性。 73、正常人能否出现Babinski征（+）？ 答：1岁半前儿童可出现，余为异常。 74、当一侧肢体锥体束征（+）时，还需做什么体征检查？ 答：检查对侧锥体束征,还有其它体征检查如运动和感觉等检查,定性定位评估病变位置。,血压1 血压的测量方法有哪些？ 血压测量有两种方法：直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外接床边监护仪，自动显
37、示血压数值。此法优点是直接测量主动脉内压力，不受周围动脉收缩的影响，测得的血压数值准确。缺点是需用专用设备，技术要求高，且有一定创伤，故仅适用于危重和大手术病人。间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。以汞柱式最为常用。间接测量法的优点是简便易行，不需特殊的设备，随处可以测量。缺点是易受周围动脉舒缩的影响，数值有时不够准确。由于此法是无创测量，可适用于任何病人。,2 血压测量的注意事项是什么？ 病人应在安静环境休息5-10分钟，采取仰卧位或坐位，被测的上肢(一般为右上肢)裸露，肘部应与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展，袖带气囊部分对准肱动
38、脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘应距肘弯横纹上2-3厘米。检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肘窝处肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤接触，不可压得太重，不得与袖带接触，更不可塞在袖带下。然后，向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg(26-40kPa)后，开始缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，听到第一声响时的数值为收缩压，声音消失时数值为舒张压，收缩压与舒张压之差为脉压。,3 正常血压的判定标准有哪些？理想血压 120mmHg 及 80mmHg 正常血压 130mmHg 及 85mmHg 正常偏高型血压 130 - 139mmHg 或 85 - 89
39、mmHg,浅表淋巴结1 局部淋巴结肿大应想到哪些疾病？(一)非特异性淋巴结炎 由相应淋巴结所引流部位的某些急慢性炎症所引起。如化脓性扁桃体炎、牙龈炎可引起颈部淋巴结肿大。初肿时柔软，有压痛，表面光滑无粘连，肿到一定程度即停止增大。慢性者较硬，最终可缩小或消退。(二)淋巴结结核 肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，呈多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与周围组织粘连，如组织发生干酪样坏死，则可触及波动，晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成疤痕。可伴有全身结核中毒症状。,(三)恶性肿瘤淋巴结转移 恶性肿瘤淋巴结转移时，淋巴结质地坚硬或有象皮样感，表面光滑，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。胸部肿
40、瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋部淋巴结群转移。胃癌、食道癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移，因此处为胸导管进入颈静脉入口。因此可根据淋巴结转移的部位推测肿瘤来源。（四）恶性淋巴瘤 早期可表现为局部淋巴结肿大，肿大淋巴结质地较硬，呈软骨样，可活动，亦可粘连融合成块。,2 为什么胃癌、食道癌易出现左锁骨上淋巴结转移？ 胃癌、食道癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移，因此处为胸导管进入颈静脉入口。因此可根据淋巴结转移的部位推测肿瘤来源。3 淋巴结结核所致淋巴结肿大有何特点？ 肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，呈多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与周围组织粘连，如组织发生干酪样坏死，则可触及波动，晚期破溃后形成
41、瘘管，愈合后可形成疤痕。可伴有全身结核中毒症状。,4 如何鉴别良、恶性淋巴结肿大？良恶性淋巴结肿大的常见原因及各特点： 良性 ： 1非特异性淋巴结炎 由所属部位的某些急慢性炎症引起，如化脓性扁桃体炎、牙周炎可引起颈部淋巴结肿大，初肿时柔软、有压痛、表面光滑、无粘连，肿大到一定程度即停止。慢性较硬，最终仍可缩小或消退。 2淋巴结结核 肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地稍硬，大小不等可互相粘连，或与周围组织粘连，如组织发生干酪性坏死，则可触到波动。晚期破溃后形成瘘管。 3其他：局部感染可引起局部淋巴结肿大，肿大的淋巴结有压痛。,恶性： 1白血病及淋巴瘤：常有全身淋巴结肿大。肿大的淋巴结
42、质硬而有弹性，多无疼痛或压痛，不与皮肤粘连，不破溃。有的发展迅速，形成肿块。 2恶性肿瘤淋巴结转移 转移淋巴结质地坚硬，或有橡皮样感，表面光滑，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋部淋巴结群转移；胃癌多向左侧淋巴结群转移；因此处系胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结特称为 Virchow淋巴结，为胃癌、食管癌转移的标志。,胸部1 胸式、腹式呼吸互换，见于何种病理情况？ 正常的男性和儿童的呼吸以膈运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。实际上该两种呼吸运动均不同程度同时存在。,某些疾病可使呼吸运动
43、发生改变， 肺或胸膜疾病如肺炎、重症肺结核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛，肋骨骨折等，均可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强。 腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时，膈向下运动受限，则腹式呼吸减弱，而代之以胸式呼吸。,2 潮式、间停呼吸的发生机理是什么？临床见于何种情况？ 潮式呼吸 又称CheyneStokes呼吸。是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变，化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可长30秒至2分，暂停期可持续530秒，所以要较长时间仔细观察才能了解周期性节律变化的全过程。 间停呼吸 又称Biots呼吸。表现为有规律呼吸几次
44、后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。,以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的的反馈系统失常。只有缺氧严重，CO2潴留至一定程度时，才能刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强；当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性，使呼吸又再次减弱进而暂停。 这种呼吸节律的变化多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后多不良，常在临终前发生。 然而，必须注意有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，此为脑动脉硬化、中枢神经供血不足的表现。,3 何谓“三凹征”？发生机理是什么？
45、 上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”(threedepressions sign)。 因吸气时间延长，又称之为吸气性呼吸因难，常见于气管阻塞，如气管异物等。,4 乳房视诊的内容是什么？乳房的检查应依据正确的程序，除检查乳房外，还应包括引流乳房部位的淋巴结。检查时患者的衣服应脱至腰部以充分暴露胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰卧位。一般先作视诊，然后再作触诊。包括：1 对称性2 表现情况3 乳头4 皮肤回缩,5 乳房恶性肿瘤时视诊有何异常改变？ 乳房体积的变化。常缩小 乳头的内缩和
46、拾高。乳头的内缩亦可能是发育上的缺陷，但乳头的拾高是乳癌的特征。 乳房皮肤的改变。在弥散型癌时皮肤发红，类似急性乳房炎。皮肤在乳癌早期往往已显有凹陷；让病人高举两臂，或用手抬高整个乳房，凹陷部分更为明显。,6 语言震颤增强或减弱的临床意义分别是什么？ 语音震颤减弱或消失，主要见于：肺泡内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。 语音震颤增强，主要见于：肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶肺炎实变期、肺栓塞等；接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有得声波传导，使语
47、音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。,7 触诊乳腺肿块包括哪些项目？如有包块存在应注意下列特征：(1)部位 必须指明包块的确切部位。(2)大小 必须描写其长度、宽度和厚度。(3)外形 包块的外形是否规则，边缘是否钝或与周围组织粘连固定。大多数良性肿瘤表面多光滑规整，而恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定。然而，必须注意炎性病变亦可出现不规则的外形。被癌肿侵犯时，其固定度则明显增加。,(4)硬度 包块的软硬度必须明确叙述。一般可描写为柔软的、囊性的、中等硬等。良性肿瘤多呈柔软或囊性感觉；坚硬伴表面不规则多提示恶性病变。但坚硬区域亦可由炎性病变所引起。（5）压痛 一般炎性病变常表现为中度至重度压痛，而大多数恶性病变压痛则不明显。（6）活动度 检查者应确定病变是否可自由移动，大多数良性病变的包块其活动度较大，炎性病变则较固定，而早期恶性包块虽可活动，但当病程发展至晚期周围结构,8 肺下界移动度减弱临床上见于何种情况？ 肺下界 两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙；肩胛线第10肋间隙。正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不同而有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降l肋间隙。 病理情况下，肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂，肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹等。,
