1、医院感染的实验诊断、细菌检验自动化,程曦医学检验教研室,复习提问,1.细菌检验的基本技术有哪些？,（形态、培养、生化、血清、动物）,2.细菌动力的检查方法有哪些？,（形态法中的压滴、悬滴，培养基，染色）,3.细菌生化试验的原理是什么？,主要内容,医院感染 概念、危险因素、分类、流行特点、监测（病原体分型技术）、预防和控制细菌自动化检测 血培养检测分析系统（原理），细菌鉴定和药敏系统（原理）、细菌数码分类鉴定系统（编码原则）,第一部分 医院感染,程曦医学检验系,一、医院感染的概念（p518）,医院感染（nosocomial infection），又称医院获得性感染（hospital acquir
2、ed infection）是指在医院内获得并发生的一切感染。广义： 任何人员在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病，均称为医院感染。狭义：凡是住院病人在入院时不存在，也非已处于潜伏期的，而在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病，不论受感染者在医院期间或是出院以后出现症状，均称为医院感染。,医院感染的发生率 p519,国外约为510国内为8.49.7一般以外科和内科较高泌尿道感染为最高，其次为呼吸道感染、外科伤口感染和血液感染。,二、医院感染的危险因素,（一）主观因素 1. 认识不足 2. 不能严格地执行无菌技术和消毒隔离制度 3. 医院规章制度不全 4.
3、 缺乏对消毒灭菌效果的监测,（二）客观因素,1. 损伤免疫系统的各种细胞毒药物、免疫抑制剂、激素、放射治疗等广泛使用2. 各种侵入性诊治手段如插管、监控仪器的探头、起博器的放置以及呼吸治疗器等的应用等3. 长期或大量应用抗生素4. 易感病人增加、住院病人中慢性疾病、恶性疾病、老年病人所占比例增加5. 医院环境污染严重 6. 对探视者未进行必要的限制 以致由探视者或陪住人员把病原菌带入医院的可能性增加。,三、医院感染的分类,（一）内源性医院感染（endogenous nosocomial infection）也称自身感染（self infection），是指在医院内由于各种原因，病人遭受其本身固
4、有细菌侵袭而发生的感染。病原体来自病人自身的体内或体表，大多数为人体正常菌群。在一定条件下成为条件致病菌，引起各种内源性感染。1寄居部位的改变2宿主的局部或全身免疫功能下降3菌群失调,（二）外源性医院感染（exogenous nosocomial infection）,病人在医院内遭受非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。 （1）交叉感染 在医院内或他人处（病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直接感染。（2）环境感染 由污染的环境（空气、水、医疗用具及其它物品）造成的感染。,四、医院感染的流行特点,（一）医院感染的常见病原体（p518） 医院感染微生物的特点：病原体呈多元
5、化 尤以细菌及病毒最多见，真菌感染明显增多，新病原体不断出现以条件致病菌为主 大多数具有耐药性甚至为多重耐药菌株,（二）感染源,1. 病人 大部分病原体都来自住院病人。对患者及早作出诊断并采取治疗措施，是控制和消灭感染源的一项根本措施。2. 带菌者健康带菌者和恢复期带菌者是医院感染重要的感染源，因其不出现临床症状，不易被人们察觉，故危害性有时更甚于病人。3. 其他 医院内活动的其他人员、未彻底消毒灭菌的医疗器械及医疗制品、医院环境等。,（三）医院感染的传播途径,1. 内源性医院感染 P520通过病人本身正常菌群在体内的易位而引起，即“自身接触传播”。,2. 外源性医院感染（1）接触传播直接接触
6、传播间接接触传播 手是最重要的传播媒介。（2） 空气传播飞沫及飞沫核传播菌尘传播医源性气溶胶（3）共同媒介传播 食物、水、血液及血液制品、医院制剂（各种液体、药液及消毒液）等媒介物受到病原微生物的污染。常可导致医院感染的暴发。,（四）医院感染的易感宿主,在住院病人中，下列病人对医院感染更为易感：1老年及婴幼儿其中越老越幼的病人，越易受到感染。2烧伤、外伤、炎性疾病的病人3营养不良的病人4长期使用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂等化疗药物者，使抵抗力降低而易感。5接受各种损伤性诊疗操作的病人6长期使用抗生素的病人,五、医院感染的监测,医院感染的监测是指长期、系统连续地观察和分析一定人群中医院感染的发生
7、和分布以及影响感染的相关因素，定期分析监测资料，确定感染分布动态和变化趋势，及时采取防治对策和措施，以降低和控制医院感染的发生。 主动监测 被动监测,（一）医院感染监测的类型,全面综合性监测 摸清本底资料。基础工作 目标性监测 重点科室和部门进行监测 医院中所有临床科室及医技科室都是可能发生医院感染的场所，都应进行定期监测，对一些重点科室和部门如手术室、产房、重症监护室、新生儿室、血液透析室、中心供应室等应重点监测。,（二）监测资料的来源,1. 微生物实验室检测报告2. 巡视病房及查阅病例，寻找感染线索。3. 其它：如尸检报告、医务人员健康记录、随访出院患者等。,（三）微生物实验室在医院感染监
8、测中的任务,病原学诊断 定性、定量、定位分析药物敏感试验 指导用药、耐药性监测感染源的追踪 细菌分型：抗生素或重金属耐性、生化、噬菌体、细菌素、血清学、质粒、核酸等分型（表型、生物、特异性分型）医院环境污染监测 环境、医疗器械及用品等。主要对象：手术室、重症病房、暴发流行时的调查；血液透析室和医务人员手细菌污染等监测医院感染问题 研究和宣教培训活动，应配合医院感染管理委员会工作。定期报告。,病原体分型技术,表型分型（抗菌药物敏感试验）生物分型特异性分型 血清分型 噬菌体分型 细菌素分型 分子分型,分型培养基上生物学特征的编码标准,条纹特征 编码 描述内容分布 0 无条纹 1 不连续条纹，占边界
9、20% 2 不连续条纹，占边界20%50% 3 不连续条纹，占边界50%90% 4 连续条纹，呈扇形 5 连续条纹，呈树枝状 6 连续条纹，纤细且平行 7 连续条纹，树枝状和纤细平行宽度 0 无条纹 1 2 mm 2 35 mm 3 6 mm质地 0 无条纹 1 粗糙 2 粗糙、纤细兼有 3 纤细色素环宽度 1 6 mm 2 710 mm 3 11 mm,病原体分子分型技术,脉冲场电泳已成为多种细菌分型的金标准 随机引物PCR扩增片段长度多态性多位点序列分型质粒图谱分析青霉素结合蛋白基因指纹图谱分析核糖体分型,1.每日核对微生物报告时，注意有无群发的可能性，若有怀疑，立即通知相应科室并上报。同
10、时进行相应调查： （1）感染菌种的特征：高危险性？耐药性？血清型？ （2）暴发的原因？ （3）传染源？ （4）传播途径？2.定期分析、公布近期医院感染的细菌种类以及药敏结果及其趋势。3.定期监测,医院感染监测,六、医院感染的预防与控制,医院感染很难避免，关键是降低其发生率1. 加强医务人员的医德和专业教育，自觉遵守各种规章制度（洗手制度等）2. 消毒灭菌的质量控制3. 合理使用抗生素4. 隔离预防，保护易感人群,第二部分 细菌自动化检验（p541）,第一节自动血培养检测和分析系统,正常人的血液是无菌的，当细菌侵入血流时，可引起菌血症或败血症。此时血培养检查的快速和准确性对诊断和治疗具有极其重要
11、的意义。,一、工作原理,在细菌生长繁殖和代谢的过程中必然会产生最终代谢产物二氧化碳（CO2）。可通过各种方法检测细菌生长时所产生的CO2：如放射性14C标记技术、特殊的CO2感受器或均质荧光等检测培养基中酸碱度（pH）、氧化还原电势等的变化，以判断血液和其他无菌体液中有无细菌存在。,二、仪器的基本结构和性能,半自动血培养仪仅有检测（CO2）系统，而全自动除检测系统外，还有恒温孵育系统、电脑分析系统和打印系统等。,三、配套试剂和操作要点,1.培养瓶：有需氧培养瓶、厌氧培养瓶、儿科专用瓶、结核菌培养瓶、高渗培养瓶、中和抗生素培养瓶等种类。根据分离细菌的需要灵活选用培养基中的营养成分和抗菌药物拮抗剂
12、。,2.真空采血系统：配有一次性使用的无菌塑料管，两端与两个无菌针头相连，操作时将一端的针头进行静脉穿刺，另一针头插入负压的培养瓶内，所采得的血液因负压作用直接进入培养瓶。,3.取血量：采血量一般以肉汤培养基的1/10为宜，成人一次采血量为56ml，婴幼儿为12ml。常用的培养基容量为50ml/瓶，取血56ml，注入培养瓶中。,4.采血方法：一般情况下，应在病人发热初期或发热高峰时采血。原则上应在抗菌药物应用之前，对已用而不能中止的病人，也应在下次用药之前采集，采血部位一般从肘静脉采集，采血部位局部皮肤应彻底消毒。,四、常用的血培养仪,(一)半自动培养仪以BACTEC460为代表。将待测标本接
13、种在含14C-底物的专用培养瓶中，该系统只有检测系统，且检测时间较长，放射性废物的处理较为困难。,(二)全自动血培养仪特点：培养基多种多样；可恒温震荡培养；无放射性污染；能够连续自动监测；可与细菌鉴定仪结合使用,具有数据联网共享功能。,1. BacT/ALERT,bioMerieux (法国生物梅里埃）,Bact/ALERT 通过监测微生物代谢产生CO2来检测细菌，当CO2产生后，含有样本的培养瓶的底部感应器颜色产生变化，由灰变黄，系统随之以图象及声音报警有关实验室。,Bact/ALERT有120瓶和240瓶两种规格。培养瓶种类有需氧培养瓶、厌氧培养瓶、小儿培养瓶和抗生素中和瓶等 。,应用原理
14、,细菌生化代谢细菌生长产生 CO2 CO2 降低 pH 值 颜色感应器变为黄色每十分钟检测一次电脑判为阳性则发出警报,BacT/ALERT 3D 60,Bact/ALERT 3D 120和Bact/ALERT 3D 240,2. BACTECTM9000系列全自动血培养系统,全球第一台自动血液培养系统BACTECTM 110由BD公司1975年研制生产，而BACTECTM 9000系列是BD的第9代全自动快速培养系统。,BACTECTM 9000系列是采用荧光探测技术（荧光增强法）连续测定封闭培养瓶内微生物代谢引起的O2或 CO2浓度变化以检测是否有微生物生长繁殖，是广泛适用于临床的快速检测血
15、液和其他标本中是否感染细菌、真菌及分枝杆菌的专业全自动细菌培养系统。,BACTECTM 9000系列,包括9240型（240瓶）、9120型（120瓶）和9050型（50瓶）三种。仪器每十分钟自动进行质控校正，由电脑分析判断细菌培养阴阳性，阳性者发出警报。培养瓶有标准及含树脂（有吸附抗生素作用）的需氧、厌氧瓶，儿童瓶。有真菌培养瓶，分枝杆菌培养瓶。,BACTECTM9000系列全自动血培养仪,微生物在生长过程中消耗培养基中的营养成分，并代谢释放出CO2，CO2激活培养瓶底部的荧光物质，荧光物质在发光二极管的照射下发出相应的荧光。系统每10分钟检测一次荧光水平，24小时连续进行，并通过综合数据处
16、理而快速得出培养结果，并立即以声、光信号提示。,法国生物梅里埃 VITAL,有VITAL和mini-VITAL两种规格。培养瓶有需氧和厌氧培养瓶等。仪器采用荧光法（荧光递减）全自动检测，每隔l5分钟读取每一瓶的荧光读数。自动处理数据，当荧光的光度与对应时间的曲线出现明显倾斜时，检出阳性血培养瓶。,第二节微生物自动鉴定和药敏系统,工作流程,菌种准备 标本处理、预试验、菌落的选择接种观察与结果记录结果解释,全自动细菌分离鉴定仪,法国生物梅里埃VITEK-AMS 60 法国生物梅里埃API 20E细菌鉴定系统 美国BD公司 凤凰phenix 意大利Robobact special 综合型全自动细菌分
17、离培养仪 美国MIDI公司的通过微生物脂肪酸来鉴定的仪器,VITEK全自动微生物鉴定和药敏系统,VITEK系列全自动微生物分析系统是法国biosMerieumx生产的全自动微生物分析仪的一个系列，包括：VITEK32、VITEK60、VITEK120等。,采用数码鉴定原理，每个用于鉴定的试卡内有30项反应，每3个反应为一组，将各组反应结果相加，30项反应可得一组10位数的数码。仪器自动定时测定试卡每一项反应孔的透光度，当生长对照透光度到终点阈值时，指示该卡已完成反应，系统以此时各孔的反应值作为判断依据，组成数码并与数据库中已知分类单位相比较，获得相似系统鉴定值，自动打印出实验室报告和病人报告单。,自动药敏检测系统 p547,微量稀释法试验系统纸片扩散法阅读系统,第三节微生物数码分类鉴定系统 p543,基本原理,比较数据库内每个细菌条目对系统中每个生化反应出现的频率总和。,一株拟态弧菌的编码鉴定计数及菌名检索,思考题,医院感染的概念是什么？微生物检验科在医院感染监测中的作用？全自动血培养检测系统的基本原理是什么？影响检测的因素是什么？编码的概念和原则是什么？,
