1、“ALL-on-4”即刻种植修复无牙颌的临床修复护理配合作者：冯琳琳 于艳红 胡秀莲 林野 【摘要】目的 “All-on-4”技术是目前国际上用来重建无牙颌患者口颌功能的新技术，国内临床应用刚刚起步，本研究主要目的旨在探讨“All-on-4”即刻种植修复技术的临床修复护理配合规范化流程、护理要点及效果，以促进该项新技术的临床推广应用，提高其治疗成功率。方法 2008 年 4 月至 2009 年 10 月共 29 例无牙颌患者行 All-on-4 即刻修复,种植体植入当天行即刻固定义齿修复。针对国人张口度相对较小及该技术特殊要求，对所有患者进行个性化口腔种植修复专业护理，规范护理流程与技术，评价
2、护理效果。结果 29 例患者（其中上颌为 8 例，下颌为 15 例，全口无牙为 6 例） ，共植入 140 枚种植体，即刻修复后追踪平均 10 个月（6-24 个月） ，至最后一次复查共 8 枚种植体脱落，其余种植体行使功能良好，种植体存留率为 94.3%。患者对修复过程中护理效果的满意度调查结果显示 27 例患者均对即刻修复效果满意，对治疗过程护理技术非常满意 27 例，满意 2 例。结论 规范的口腔种植专业护理配合保证了无牙颌 All-on-4 即刻修复顺利进行，使整个修复治疗过程的程序化，简单化，起到关键性作用。 【关键词】即刻修复 ALL-on-4 护理 种植 【Abstract】 O
3、bjective To evaluate the key points of nursing management and technique during “All-on-4“implant operation and its clinical results. Methods 29 full edentulous patients underwent “All-on-4“implant insertion surgery from April 2008 to October 2009, and the complete-arch all- acrylic prostheses were d
4、elivered on the operation day. Surgical care management according to the specificity of implantology was used peri-operatively. Sterility test was applied regularly. Evaluation of the patient satisfaction to the perioperative care was undergone in the study. Results 29 patients were included in the
5、study and among them 8 were edentulous maxilla, 15 were edentulous mandible and 6 were full jaw edentulous arches.140 implants were placed and restored immediately on the operation day. 8 implants were lost after functioning 1-2 months. All the patients were satisfied with the final results and nurs
6、ing management during treatment. Conclusions Professional nursing management and prosthetic care techniques can predictably provide security during immediate function of the fixed provisional denture for the edentulous arches with high patient satisfactions. 【Key words】immediate prostheses All-on-fo
7、ur nursing dental implant 无牙颌修复一直是国际上公认的修复难题，与传统全口义齿相比，种植修复能最大限度重建无牙颌患者的口颌功能，明显改善患者的生存质量，临床效果满意且长期成功率高，而经典的无牙颌种植修复方法存在治疗周期长，医疗费用高，使其推广应用受限。1-4All-on-4 即刻种植固定修复无牙颌是近年来国际上出现的新技术，目前国际上仅有少数病例报告，国内仅有一篇临床研究报道；该技术特点是通过植入四颗种植体，其中远中种植体呈 45向远中倾斜，避开了上颌窦和下齿槽神经管等重要解剖结构，避免了植骨手术，减少了手术创伤，术后当天即刻行固定义齿修复，改善了患者动容貌结构，缩短
8、患者的缺牙时间，降低了医疗费用，极大地提高了无牙颌患者的生存质量，患者满意度高。4然而，All-on-4 种植修复技术的应用在我国刚刚开始，临床修复时的专业护理配合对保证该技术的成功，缩短治疗时间，提高工作效率，具有重要临床意义，目前国内外尚未见相关研究报告。本研究对北京大学口腔医院种植中心 29 例 All-on-4 无牙颌即刻种植固定修复患者的修复护理技术进行总结，针对国人解剖特点对其护理技术进行改进，使其规范化，并评估护理效果，现将结果报告如下。 1 材料与方法 1.1 临床资料 选取 2008 年 4 月至 2009 年 10 月在北京大学口腔医院种植中心完成的 All-on-4 无牙
9、颌即刻修复 29 例患者，其中上无牙颌 8 例，下无牙颌 15 例，双颌无牙颌 6 例。修复前对颌牙为天然牙列 8 例，戴用可摘义齿 12 例，不良修复体 3 例。 1.2 种植系统： 本研究应用的种植体为 Brnemark System MK TiUnite, SPEEDY GROOVY，NOBEL SPEEDY( Nobel Biocare AB,瑞典，哥德堡) 1.3 治疗前护理准备： （1）准备好患者的全口曲面断层片和 CT、化验单。 （2）确定颌位关系：提前预约患者制取全口的模型，确定颌位关系，制作个别托盘。 （3）准备用物：一次性器械盘、Nobel Replace 扳手一套、转移杆
10、、代型、结扎丝（或牙线） 、0.2%的醋酸氯己啶溶液冲洗器、个别托盘、托盘防脱剂、硅橡胶印模材、计时器、连架子的材料、混合枪、充填器、暂封树脂、光敏灯、直机头、小球钻、抛光转、咬合纸夹子、咬合纸。(图 1-2)可以进行高温高压消毒的物品均采用 1342bar压力蒸汽灭菌，其它物品采用环氧乙烷照射或 75%酒精擦拭消毒。 图 1 制取 All-on-4 印模时需要准备的物品。 图 2 All-on-4 修复时需要准备的物品。 （4）术后拍曲面断层片，确认基台是否完全就位，然后向患者解释接下来的操作，以减轻患者的顾虑。 1.4 基本修复过程 All-on-4 手术后即刻在 Multi-unit 基
11、台上连接转移杆，并将 4个转移杆进行钢性相联后制取基台水平的硅橡胶印模。灌制模型、在暂基托上确定颌位关系及试排牙。确认颌位关系无误，垂直距离、丰满度、中线位置均满意后，应用种植修复相应配件，采用注塑技术制作完成用于即刻修复的树脂牙义齿。一般在种植体植入后 5-7 个小时，即可完成从制取印模到义齿制作的全部过程。根据远中种植体穿出的位置不同，即刻修复义齿为单颌 10-12 个人工牙的塑料义齿。戴牙时，确认义齿与基台之间达到完全就位且为被动就位，通过 4 个连接于基台上的纵向螺钉将义齿与种植体的基台相连固定，实现纵向螺钉固定的即刻义齿。义齿自两个远端种植体螺丝孔处分别向远中延伸 5-7mm，相当于
12、一个双尖牙宽度。义齿完全就位并旋紧螺丝后调整咬合。 （图 3-6）4 图 5 术后即刻修复口内正面像。 图 6 修复后即刻 x 线片示修复基台及修复体完全就位。 1.5 护理配合过程 取模 护士配合医生将基台上的愈合帽取下，安放转移杆，然后用结扎丝或牙线将转移杆的颈部连接起来，再用自凝树脂连接各转移杆，以确保转移杆的位置不变，保证取模的精准度。待连接材料凝固，涂防脱剂（3M ESPE Polyether Adhesive 德国)于个别托盘上，开始调制硅橡胶（DMG Silagum putty soft 德国） ，混匀后放置托盘上，传递给医生放入患者口内制取印模，计时 315”后，医生将转移杆拧
13、松把印模从患者口内取出，将代型与转移杆连接，把愈合帽再安放回患者口内，取模结束。安排患者休息，大概 1.5 小时后确定颌关系。将印模转移至技工室，放置一段时间后开始灌制模型。 确定颌位关系 在模型上制作暂基托，并在暂基托上固定具有一定软度的马蹄形的蜡，把确定颌位关系的蜡基托放入患者口内，指导患者进行咬合，确定咬合关系、定中线。取下暂基托，安放愈合帽，安排患者休息，大 概 1.5 小时后临床试排牙。将颌记录模型转至技工室，上颌架排牙。 试排牙 将排好的蜡制义齿排牙在口内就位，观察中线，唇部丰满度，颌位关系，无误后，安排患者休息，大概 3 小时后可以戴牙。将蜡制义齿和模型转至技工室，制作即刻过渡树
14、脂义齿。 戴牙 将义齿戴入并在口内就位，15Ncm 扭矩缩紧固定义齿的螺丝，暂封树脂封闭螺丝孔，光敏灯固化树脂，调牙合，抛光。 交代注意事项 即刻修复后 2 个月内进软食，饭后清洁义齿，即刻修复后 1、2、4、8 周复查，以后每两个月复查一次，直至永久修复开始。即刻修复后当日评估患者对护理过程的满意度，分四级：1 非常满意，2 满意，3 不满意，4 非常不满意。 2 结果 29 例患者（其中上颌 8 例，下颌 15 例，全口 6 例）共植入 140枚种植体， ，共 35 副 All-on-4 即刻修复过渡义齿，修复后平均追踪 10个月（6-24 个月） 。8 枚在行使功能后 1-2 个月脱落，
15、其余 132 枚种植体至最后一次复查临床稳定，种植体存留率 94.3%，所有义齿行使功能良好。护理效果评估结果提示 23 例患者对整个护理程序非常满意，6 例满意。无菌消毒结果为 134 2bar 压力蒸汽灭菌包内的化学指示卡，指示剂由米白色变成黑色，均达到灭菌条件。其它消毒物品的细菌培养检测报告均符合国家规定的无菌标准，对所做无菌检测均作详细记录。 3 讨论 All-on-4 种植技术是目前国际上的新技术，其优点是极大地提高了无牙颌患者的生活质量，降低了患者的治疗费用，适合中国当前国情，在国内刚刚开展，护理部分工作在国内也是刚刚开始，尚无成熟经验可以借鉴，种植体植入术后即刻修复部分的护理管理
16、与护理技术对于保证该技术的成功至关重要，本研究首次报道了 All-on-4 无牙颌种植即刻修复的护理技术与效果，并针对国人的解剖特点对术后即刻修复护理技术进行改进。All-on-4 的口腔内操作受患者张口度的限制，国人张口度一般在 3.7cm 左右，在临床操作中尽量选择细小的操作器械，但带来的问题是由于 All-on-4 修复时操作位置与角度比较特殊，故操作难度较大，器械容易滑脱发生误吞或误吸等严重医疗事件。因此操作过程中的护理心理疏导能使患者有效的配合治疗，护理配合中准确地传递器械，临床配合中动作要求稳、快、准确。患者经过 1.5-2 个小时的手术，已经感觉很疲惫了，在保证临床质量的前提下，
17、操作时间尽量缩短，以减少患者的张口时间，并为技师接下来的工作赢得时间，以缩短整个治疗时间。对于高龄患者等特殊患者，在整个过程中进行心电监护，及时安排患者休息并注意患者全身状况，保证安全，都是至关重要。 严格无菌管理，降低术后感染风险。口腔为有菌环境，为保证伤口一期愈合，降低感染发生，修复过程中采用了一套无菌护理管理措施，包括修复所使用的物品器械均采用高温高压消毒或环氧乙烷照射消毒，修复的诊室严格按照国家规定的标准进行消毒，并每次记录消毒结果。对于修复过程中需要反复摘戴的修复配件每次取下时均用 0.2%的醋酸氯己啶溶液冲洗及用 75%的酒精消毒，每个修复部件及器械的安装、传递做到规范准确，尽量减
18、少橡胶手套接触的机率，做到每一个环节均尽可能保证无菌操作与管理，规范整个操作流程，缩短时间，减少患者疲劳，减少并发症的发生率，提高成功率，患者满意度高，截止到目前无一例术后感染病例发生，无一例交叉感染病例发生。 护理心理疏导对保证治疗的顺利进行与成功起着重要作用。本研究结果提示经过治疗前心理疏导，患者对修复过程有个预期，治疗中患者更容易配合医生操作，而治疗中的心理护理使患者有效配合治疗，缩短治疗时间，避免意外发生，治疗后注意事项的详细解释使患者对修复后可能发生的反应做好心理准备并知道如何应对，回访时患者对整个护理过程满意。 All-on-four 无牙颌种植即刻修复技术给无牙颌患者带来了福音，
19、而术后即刻修复的护理规范化管理，严格无菌操作，精准的护理技术，对保证治疗的成功，保证较高的治疗成功率，提高患者的满意度，具有重要临床意义。All-on-four 无牙颌种植永久修复需要不同的护理流程与管理，进一步的研究是必要的。 参 考 文 献 1林野，李健慧，邱立新，邸萍，胡秀莲，王兴口腔种植修复临床效果十年回顾研究J.中华口腔医学杂志, 2006，41(3):131-139. 2胡秀莲,崔宏燕,王涛,等. 种植套筒冠覆盖义齿在无牙颌修复中的应用J.中华口腔医学杂志，2006，41(7): 391-394 3邸萍，林野，李健慧，等.“ALL-on-4”种植即刻修复技术的临床应用研究J.中华口腔医学杂志，2010,45（6）：357-362.
