1、B 超联合 C 臂 X 线复合定位在 PCNL 的应用比较关键词： 我科自 2010 年 1 月至 2011 年 8 月收治并同意行 PCNL 术式的上尿路结石患者，共 89 例。随机分为三组，其中 28 例采用 B 超联合 C 臂复合定位在经皮肾镜碎石取石术治疗的患者作为 A 组，其中 35 例采用 B 超定位下经皮肾镜碎石取石术的患者为 B 组，另外 26 例患者采用 C 臂 X 线下经皮肾镜碎石取石术为 C 组作为对照，记录患者的:周围脏器损伤出现率、结石残留情况、出血情况（包括：血尿及引流液情况、输血率、介入栓塞率） 、住院时间，取得数据后通过统计学方法比较分析两组病例治疗效果的差异，
2、现报告如下：1资料与方法11 一般资料 A 组 28 例，男 16 例，女 12 例。左侧 12 例，右侧 13例，双侧 3 例，平均年龄为 445 岁(2675 岁)。分型：肾结石 2 例（肾盂并肾盏结石 2 例） 、上段输尿管结石 15 例、肾结石并上段输尿管结石 3 例、肾轻度积液 12、中度积液 14 例，重度积液 2 例。B 组 35 例，男 18 例，女 15 例。左侧 15 例，右侧 10 例，双侧 3 例，平均年龄为 52岁(4575 岁)。分型：肾结石 9 例、上段输尿管结石 13 例、肾结石并上段输尿管结石 2 例、肾轻度积液 2、中度积液 16 例，重度积液 17 例。C
3、 组 26 例，男 14 例，女 12 例。左侧 12 例，右侧 13 例，双侧 1 例，平均年龄为 53 岁(4767 岁)。分型：肾结石 16 例（肾盂结石 1 例、肾盂并肾盏结石 5 例） 、上段输尿管结石 13 例、肾轻度积液 11、中度积液 8例，重度积液 7 例12 治疗方法 A 组（采用 B 超联合 C 臂复合定位的 MPCNL）：使用联合麻，老年患者及肥胖患者和欠合作患者行气管内插管全麻，先行截石位、消毒铺无菌巾，利用 F8.5/9.8 输尿管镜行患侧输尿管内置 F5 输尿管外支架管备人工肾盂积水和逆行肾盂造影，在遇见结石或阻力后留置，将其引出体外与导尿管一起固定，如合并输尿管
4、下端结石或和对侧输尿管结石可行输尿管结石碎石取石术。患者改俯卧位，年老患者可做30健侧卧位，常规术野消毒铺巾，贴术野薄膜，自留置的 F5 输尿管外支架管注入 38%泛影葡胺钠行肾盂及输尿管上段逆行造影（术者立于屏蔽门后） ，观察肾盂结石位置及肾盂各盏的关系，在患侧背部肩胛线和腋后线之间钳夹无菌塑料膜确认穿刺盏，注入 0.9%氯化钠冲淡造影剂避免影响 B 超观察并进一步形成人工肾盂积水，使用床边 B 超机在该点处定位该盏的穹窿部，排除所在盏周围脏器如胸膜、肺脏、肝脏、肠管等器官，成功穿刺后，计算穿刺深度，留置导丝，再行 X 线定位了解导丝位置是否在肾内或输尿管内，切开皮肤，使用扩张鞘自 F8 至
5、 F18 循导丝依次扩张，每次扩张不超过第一次的深度，再行 X 线监测了解扩张鞘深度和位置正确后，留置 F16 或更大的工作鞘进行碎石取石术,术后常规使用 X 线检查有无结石残余。B 组（采用 B 超定位的 MPCNL）：麻醉方式、手术体位及逆行置管备人工肾盂积水同 A 组，全程采用 B 超定位及监测穿刺过程，由输尿管外支架管注入生理盐水，留置 F16 或更大的工作鞘进行碎石取石术；C 组（采用 C 臂 X 线机定位的 MPCNL）：麻醉方式、手术体位及逆行置管备人工肾盂积水同 A 组，全程采用 C 臂 X 线机定位及监测穿刺过程，由输尿管外支架管注入造影剂，留置 F16 或更大的工作鞘进行碎
6、石取石术1.3 统计学方法及疗效判断 采用 SPSS13.0 进行统计学分析，数据采用(s)表示，计量资料采用 t 检验，计数资料采用 2 检验，P0.05 为差异有统计学意义。以周围脏器损伤出现率、结石残留情况、出血情况（包括：血尿及引流液情况、输血率、介入栓塞率） 、住院时间来评定。本研究中的 MPCNL 治愈标准为：无周围脏器损伤、术中术后无大出血（包括无持续行活动出血、无输血、无血管介入止血） 、术后复查 X 线片提示无结石或微小结石残余，术后复查肾功能无受损或好转，单侧手术住院时间约在术后一周左右为完全治愈。2 结果2.1 周围脏器损伤及出血情况B 组出现一例胸膜损伤，C 组出现一例
7、术后血尿 4 天，经保守治疗痊愈，通过术后复查 X 线片提示无结石或微小结石残余，B 组在术后复查提示有非原发盏残余小结石（原下盏前组结石，术后在下盏后组出现） ，与其他两组比较有差异性。B 组因一例胸膜损伤，C 组因一例术后血尿，住院观察期延长，与 A 组比较有显著性差异（t=2.3990，2.3426，p0.05） 。 表 1 两组周围脏器损伤情况（例%）3. 讨论 PCNL 术中周围脏器损伤多见于胸膜下移、肾后结肠等结构异常，也可因患者肥胖等造成定位穿刺困难，出现并发症如出血 和术后残石率发生率较高 ， 从而增加手术困难和增加手术并发症1。穿刺点最好选择肾中盏后组或上盏，便于输尿管镜进入
8、到输尿管上段2。经皮肾穿刺过程中穿刺针有 3 个最明显的突破感，突破肾集合系统后扩张器转动前进的阻力会立刻变小。但这些感觉很大程度上凭借术者的经验3。本资料中 B 组（B 超定位 PCNL）中出现一例中因患者患有肺气肿，术中呼吸不均衡，B 超定位中对胸膜观察不如 X 线定位。A 组及 C 组中未出现此状况，但 X 线定位中对肾后结肠观察也不及 B 超。PCNL 术中术后大出血是 PCNL术中常见也是最严重的并发症，C 组（C 臂 X 线定位 PCNL）在定位穿刺目标盏的穹窿部过程中准确性欠佳，这也是和术者的经验性很大关联，能准确穿刺目标盏穹窿部是穿刺的关键，减少出血是 PCNL 首要任务。PC
9、NL 理想状态目标就是无石化，结石残余情况（通过术后复查 X 线片提示无结石或微小结石残余）是评价手术效果的金标准。B 组（B 超定位 PCNL）在术中因血块形成、肾周间隙水肿等因素影响观察欠清，X 线在术中观察有无大于 1cm 结石残余有明显优势。PCNL 的成功与否关系到住院时间长短。如出现并发症，则延长住院时间，增加住院费用。通过以上 89 例三组患者的数据对比初步证实 PCNL 术中 B 超联合 C臂 X 线定位的优点。从而在避免无周围脏器损伤、大出血、术后结石残余、住院时间、节约治疗费用、降低致残致死率，具有一定的应用价值。参考文献1 李逊，曾国华，刘建和等经后中组肾盏径路行微创经皮肾取石治疗复杂性肾结石 J 临床泌尿外科杂志，2005，20(3)：147-1492 李炯明，徐鸿毅，刘建和等.微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石( 附 7 0 6 例报告)J.临床泌尿外科杂志，2006，21 (2):1 38 3 陈合群,廖锦堂,齐范等.经皮肾镜取石术处理肾结石.中华泌尿外科杂志 2006, 27(1),374-376
