MCA区不同部位脑梗死脑血流动力学改变的研究.doc

2、组患侧 MCAVm 与健侧及对照组比较变化不大(P0.05)。TCD 动态观察揭示 MCAVm 随有效治疗而增加，42%(11/26)的患者闭塞血管可再通。结论 MCA 区不同部位脑梗死其脑血流动力学的改变不同，脑血流动力学的改变有助于判断脑梗死的部位、临床治疗选择和疗效判断。【关键词】脑梗死；大脑中动脉；经颅多普勒；脑血流动力学 Abstract:Objective To investigate the changes of cerebral hemodynamics in patients with cerebral infarction of the middle cerebral

3、artery area. Methods sixtysix stroke patients proven by CT and/or MRI scan in the MCA area, got TCD serial examination at 6, and 15 days after stroke. Results The MCAVm of the stem occlusion was significantly lower than that of the contralateral and the control group (P0.01); and the Vm in affected

4、side anterior cerebral artery(ACA) in ischemic stroke was significantly higher than that of the control (P0.01). The physiological phenomenon of MCAVmACAVm disappeared. The MCAVm of cortex infarction and lacuna infarction were not significantly lower than that of the contralateral and the control gr

5、oups (P0.05). The MCA Vm was increasing with the effective therapy; and that the spontaneous reperfusion was found in some patients (42%). Conclusion The cerebral hemodynamics varied with different sites of cerebral infarction of the middle cerebral artery. The changes of cerebral hemodynamics were

6、helpful to find the area of ischemic stroke, to select the clinical therapeutic method, and to evaluate the therapeutic effects. Key words:cerebral infarction; cerebral middle artery; Doppler; cerebral hemodynamics 脑梗死是常见病、多发病，其中又以大脑中动脉(MCA)区梗死最多，占 73.3%1 。动脉闭塞导致脑血流动力学障碍是脑梗死主要发病机理之一，其预后与梗死后脑血管侧支循环的形

7、成和脑血流的代偿状况密切相关。经颅多普勒超声技术(TCD)可观察颅内血管血流方向和血流速度的变化情况，本研究拟用 TCD 观察 MCA 区梗死后血流动力学改变情况，为临床治疗措施的选择和预后的判断提供依据。 1 资料与方法 1.1 临床资料选择 2004 年 4 月2007 年 7 月在广东药学院附属第一医院神经内科住院患者，符合第四届全国脑血管病会议制定的标准2 。入组标准:符合脑梗死诊断标准。经临床及 CT 和/或 MRI 证实为 MCA 供血区单发病灶的脑梗死，且为首次发病，24 h 内 CT 阴性者予复查证实为脑梗死。于发病后第 3 天、第 10 天进行 2 次 TCD 检查者。年龄

8、为 4070 岁者。排除标准:TCD 检查无颞窗及同侧颅内三大血管信号弱而不能确定者。怀疑有心源性栓子来源如有房颤等者。再发脑梗死者。符合条件的入组病人 66 例，其中男 44 例，女 22 例；年龄 4872 岁，平均(58.012.2)岁。按 CT 所示梗死面积分 3 组：主干梗死组（A 组）26 例，其MCA 区梗死面积占同侧半球 2/3 以上，即 MCA 主干阻塞；皮层支梗死组（B 组）22 例，为 MCA 皮层分枝动脉阻塞；深穿支梗死组（C 组）18例，梗死灶直径2 cm，为 MCA 深穿支阻塞。选择同期 50 例健康体检者作为对照组。 1.2 仪器和方法检测所用仪器为德国生产的

9、 MultiDop T2 型 TCD 仪，用 2MHz 探头经颞窗探查双侧 MCA、双侧大脑前动脉(ACA)、双侧大脑后动脉(PCA)。获取其平均血流速度(Vm)、血流方向及血管弹性等参数。 1.3 统计学处理采用组间均数 t 检验比较各组 Vm 均数，以 P0.05 为差异有显著性。 2 结果 2.1 不同部位梗死 Vm 的变化 A 组患侧 MCA 的 Vm（MCAVm）明显慢于健侧及对照组 (P0.01)，B 组和 C 组患侧 MCAVm 与健侧及对照组比较变化不大(P0.05)；A 组患侧 ACA 的 Vm（ACAVm）明显快于对照组 (P0.01)；B 组患侧 ACAVm 快于对照

10、组 (P0.05)；C 组 ACAVm 与对照组 ACAVm 比较无明显变化(P0.05)，但要慢于 A 组(P0.01)及 B 组(P0.05)；各组 PCA 的 Vm（PCAVm）与健侧及对照组比较无明显变化。见表 1。广东药学院学报，2008，24(5)第 5 期彭忠兴，等.MCA 区不同部位脑梗死脑血流动力学改变的研究表 1 MCA 区不同部位脑梗死 3 d 内颅内动脉 Vm 的比较注：A 组 26 例中去除 9 例 MCA 血流信号缺如者。与健侧及对照组比较:P0.01;与对照组比较: P0.01; P0.05;与 A 组比较: P0.01;与 B 组比较: * P0.05 2.

11、2 生理关系的改变颅内血管正常的生理关系是 MCAVmACAVmPCAVm，A 组患侧ACAVmMCAVm，B 组患侧 ACAVm 与 MCAVm 几乎相等，正常时MCAVmACAVm 的生理关系消失，C 组正常的生理关系维持不变。 2.3 梗死后 MCAVm 的动态观察 A 组 26 例：9 例 MCA 血流信号缺如，其中 2 例有逆向血流，4 例血流频谱信号在 410 d 内重新出现；17 例最初 MCAVm 不对称，其中 7 例在7 d 内血流转为对称。B 组 22 例：11 例开始表现为 MCAVm 不对称, 其中2 例 MRA 检查提示患侧 MCA 外侧裂段狭窄，2 例病情进行加重

12、，TCD 动态观察显示患侧 MCAVm 呈进行性下降，后经 MRA 明确为主干水平段闭塞；11 例 MCAVm 双侧对称。C 组 18 例：5 例患侧 MCAVm 稍增快，其中 1 例MRA 明确患侧 MCA 外侧裂段狭窄；13 例 MCAVm 双侧对称。 3 讨论 MCA 是颈内动脉的直接延续, 其走向恒定, 变异较少，基本反映颈内动脉幕上血流情况，当 MCA 狭窄( 50% )或闭塞时,颅内的血流动力学就会发生相应的改变3 。TCD 对于 MCA 狭窄、闭塞的诊断标准已得到公认4 ，TCD 检测 MCA 主干闭塞表现为：患侧的 MCA 的血流信号消失，同侧颞窗可探测到 ACA、PCA 的

13、信号；双侧 MCA 血流速度不对称，患侧低流速5 。A 组 26 例主干梗死患者中 9 例未检测出 MCA 信号，而ACA、PCA 存在, 17 例患侧 MCAVm 明显低于健侧和对照组(P0.01)，而 B 组和 C 组患侧 MCAVm 与健侧及对照组比较差异无统计学意义。可见，因 MCA 阻塞部位的不同其 MCAVm 的改变也不同，这有助于判断 MCA 阻塞部位在主干抑或在分支，这对脑梗死的超早期 CT、MR 对病灶显示尚不明显时，为临床治疗决策，如决定是否溶栓治疗，以及病情评估和预后提供重要的依据。尽管 B 组和 C 组患侧 MCAVm 与健侧及对照组比较无明显变化，但是 TCD 结果

14、显示患侧 MCAVm 可表现为下降、增快、正常，这与 Zanette等5的研究结果基本一致。这两组中,15 例 TCD 结果显示患侧 MCAVm有稍增快，5 例患者的 MRA 结果明确为狭窄。因此，对脑梗死患者应尽早进行 TCD 检查，以便及早发现病变血管，及时予干预，预防脑梗死再发或加重。对于这两组病人出现 MCAVm 的不同改变，笔者认为：流速正常是因 MCA 分支的闭塞,未对 MCA 主干血流造成影响；流速减低考虑为血栓形成急性期侧支循环未及时建立，MCA 血流量减少；MCAVm 增高考虑为 MCA 主干本身存在动脉硬化性狭窄，或 MCA 再灌注也可造成患侧MCAVm 增高。脑梗死急性

15、期侧支循环的建立，并有 ACA、PCA 代偿性增快是其血流动力学改变的另一个表现。由表 1 可看出，当 MCA 阻塞的部位不同时，患者 ACA、PCA 的流速的改变程度也是不同的，主干阻塞明显，皮层支阻塞代偿较弱，深穿支阻塞几乎无出现代偿性增快，而且这种代偿以ACA 改变较为显著,与文献报道的研究结果相似6 。而 DSA 证实 24.5%的病例单独由 ACA 代偿，仅 8%单独由 PCA 经软脑膜血管向 MCA 供血区代偿供血, 26.5%两者共存7 。这可能是由于在大脑半球表面占优势的侧支通路为 ACA 与 MCA 分支之间的吻合血管,而 MCA 与 PCA 分支之间吻合支较少的缘故。深穿支

16、组基本无 ACA、PCA 流速的代偿改变，这可能与深穿支动脉是终末动脉且管径很小,很难与来自 ACA、PCA 血管的分支进行吻合有关；另外，在 A 组中发现 2 例出现逆向血流，提示侧支循环的建立，而其他两组无此表现，这也再次说明 MCA 阻塞的部位、梗死面积的不同,其血流动力学改变的程度和形式也不同。另外，本组病例 42%(11/26)的病例闭塞血管可以发生再通，与文献报道的结果基本一致8 。表现为消失的 MCA 血流信号重现，或 MCA不对称消失。Burgin 等对一组溶栓治疗的急性脑梗死患者发病后 248 h 反复进行 TCD 检查，以脑血管造影为标准, TCD 示 MCA 完全再通的

17、敏感性为 91%、特异性为 93%9 。本组结果显示在 410 d 可出现自发性再通，说明 TCD 检查应及早进行，才能为临床诊断、治疗提供可靠的信息。同时，本研究发现 2 例患者一侧 MCAVm 在发病 6 h 轻度减慢，次日偏瘫加重，复查 TCD 发现该侧 MCA 的血流信号消失，后经 MRA 证实为 MCA 主干闭塞，说明在脑梗死后超早期的自然病程中，部分病例可以发生分型的转换，如主干闭塞再通变成皮层支闭塞，或皮层支闭塞加重变成主干闭塞，可见利用 TCD 动态监测还可以及时发现进展性或自通的病例，这有助于及时采用相应的治疗,调整治疗方案。综上所述, 通过 TCD 可以观察血管闭塞后动脉

18、血流动力学变化和侧支循环代偿情况，这些变化因闭塞的部位的不同而不同，根据这些特征性变化，特别是对侧支循环状况的评价，对脑梗死的早期特别是发病 2448 h 内 CT、MR 对病灶显示尚不明显时，对脑梗死诊断、病情评估、治疗和预后有重要的指导价值。定期 TCD 监测有利于及时发现病情的变化，为临床治疗、疗效判断和预后判断提供依据。【参考文献】 1 WONG K S,LI H, CHAN Y L,et al. Use of transcranial Doppler ultrasound to predict outcome in patients with intracranial large

19、artery occlusive diseaseJ.Stroke,2000,31: 2641-2647. 2 全国脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点J.中华神经科杂志,1996,29:379. 3 高山,黄家星.经颅多谱勒超声(TCD)的诊断技术与临床应用M. 北京:中国协和医科大学出版社,2004:38-48. 4 GAO S, LAM W W, CHAN Y L, et al. Optimal values of flow velocity on transcranial doppler in grading middle cerebral artery stenosis in c

20、omparison with magnetic resonance angiography J. J Neuroimag, 2002,12:213-218. 5 ZANETTE E M, ROBERTI C, MANCINI G, et al. Spontaneous middle cerebral artery reperfusion in ischemic stroke: a followup study with transcranial Doppler J. Stroke, 1995,26:430-433. 6 姬卫东,徐丽君,周玉珍.大脑中动脉狭窄脑梗死颅内血流动力学及侧支循环研究J

21、.中风与神经疾病杂志，2008,25:46-48. 7 李轶,龚浠平,李尧,等.TCD 评价单侧大脑中动脉狭窄或闭塞后的脑血流动力学改变J.首都医科大学学报,2005,26:330-332. 8 孙锋,吕少平.大脑中动脉闭塞后自发性再灌注经颅多普勒观察J.齐鲁医学杂志,2001,3:196-197. 9 BURGIN W S, MALKOFF M, FELBERG R A, et al. Transcranial Doppler ultrasond criteria for recanalization after thrombolysis for middle cerebral artery strokeJ. Stroke, 2000, 31:1128-1132.

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