1、CT 引导下经皮肺灌注给药治疗难治性肺结核空洞作者：于学林 葛向华 王晓琪 米润昭 王君平【关键词】 结核；肺；空洞；经皮肺穿刺；灌注近年来，全球耐药结核病呈增长趋势，WHO 估计当今有 2/3 患者处于发生耐多药病例危险中，全球有 5000 万以上正遭受耐多药结核菌的感染，我国是耐药结核病高发区，约有 15 万耐药性排菌者，治疗极为棘手，尤其是空洞型肺结核病人，由于空洞壁的屏障作用，加之洞壁周围血管稀少，硬化甚至闭合，空洞内结核菌较难杀死，空洞难以闭合，痰菌难以阴转，治疗效果差，给治疗带来极大困难。CT 引导下经皮穿刺术以其特有的准确性，成功率高等优点在临床上得到广泛的应用，目前已成为对肺部
2、疑难疾病的诊断，鉴别诊断及治疗的重要手段之一，但 CT 引导下经皮肺结核空洞灌注治疗在临床中应用很少，现结合文献总结如下：一. 适应症与禁忌症1. 适应症：已经临床病史、血沉、痰结核菌检查、痰结核菌培养、抗结核抗体、PCR 检查及 X 线胸片、CT 检查确诊为肺结核空洞且痰涂片为阳性，痰培养对利福平和异烟肼 2 种或更多的抗结核药耐药的患者，临床上无呼吸困难、咯血，无心、肝、肾功能障碍的病人均可选择本方法治疗。2. 禁忌症：（1）重症肺气肿，患者呼吸功能严重减退；（2）肺心病、肺动脉高压；（3）咳嗽不能控制；（4）设计的穿刺道上有肺大疱、肺囊肿性病变；（5）凝血功能有严重障碍，不能纠正者。二.
3、术前准备1.对病人讲明手术的目的，操作方法及可能出现的感觉，使病人有心理准备，消除顾虑，配合治疗。2.术前行痰结核菌、痰培养、心电图、血常规、血凝试验、肝肾功能、胸片及胸部 CT 检查。3.术前行（1）地卡因过敏试验；（2）SM 过敏试验，便于确定用药方案；（3）碘过敏试验。4.制定用药方案：根据药敏试验和有无过敏史给予全身化疗，采取口服或静脉途径给药，使用药物包括雷米封、左旋氧氟沙星、氧氟沙星、阿米卡星、卡那霉素、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺，链霉素等。原则上选择含 3 种以上敏感药物组成化疗方案。根据痰菌转阴情况确定化疗时间，一般选择强化治疗期 23 个月，巩固治疗期 4
4、9 个月。手术前调制抗痨药物凝胶备用，可根据病人药敏情况，自行调制，也可选择天津胸科医院研制的安克痨 13 号。5.手术前物品、地面要用含氯的消毒剂擦拭、拖扫，并室内紫外线消毒 1 小时。6.备齐穿刺和急救物品，一般选择 1722 号穿刺针。7.术前半小时口服阿托品 0.5mg，减少术中唾液分泌。三.经皮肺灌注治疗方法本方法选择在口服或静脉给予药物强化治疗期进行，首先在 CT 引导下协助病人定好体位，无菌常规消毒皮肤，铺无菌孔巾，用 2%利多卡因局部麻醉，随后在 CT 引导下进行穿刺，当穿刺针经皮穿刺至皮下时，要注意嘱患者作几次深呼吸后屏气，之后迅速向肺内空洞处刺入，以防体内缺氧或划破胸膜，当
5、穿刺针针尖进入空洞内并回抽有少量气体时，拔出切割针芯，注入少许造影剂，如证实针尖已经进入空洞即可开始注入药物凝胶。注射完毕，拔除穿刺针后，碘酒消毒穿刺点，用无菌敷料包扎或用创可贴贴敷。上述操作过程中要密切观察患者的面色、呼吸、脉搏、血压、心率及神志等变化，有条件可行心电监护，必要时持续高浓度吸氧，同时嘱患者保持情绪安静，不要用力咳嗽，经常询问有无感觉异常。当病人出现咳嗽厉害时，进针或拔针、注药应暂停，给予复方甘草片或可待因含服，以防划破胸膜。若穿刺过程中出现面色苍白、出冷汗、脉搏弱而快等胸膜反应，应立即停止操作，静脉注射或点滴 50%或 10%葡萄糖，待症状缓解再进行。若出现面色苍白、胸闷不适
6、、呼吸困难等症状时，应警惕气胸，停止操作，密切观察，必要时给予胸腔穿刺抽气或闭式引流。局部疼痛明显，可加用利多卡因局麻。注药结束后，患者在手术台上保持穿刺部位在下休息并平静呼吸，少讲话，尽量避免咳嗽，以免药液咳出，30 分钟后，经 CT 检查无气胸采用平车或轮椅送回病房。介入治疗每 23 周 1 次，23 次为一疗程。四.术后注意事项病人返回病房后继续保持病灶部位处于最低位（下叶病灶取半卧位）同时禁食水 2 小时，告知患者如咳出痰液带红色，不必紧张，此为注入凝胶中药物的颜色。注意观察患者有无胸痛、胸闷、气促、口唇紫绀、咯血等不良反应，同时观察尿色及咳出痰液的情况，有无发热等。一般情况下，2 小
7、时后可嘱病人逐渐活动，直至正常。一般操作治疗后的当日暂不洗浴，以防穿刺点潮湿，当患者出汗较多至潮湿时，应立即消毒更换敷料。五.并发症防治气胸及出血是经皮肺穿刺最主要及常见的并发症，术后应重点观察。少量气胸经内科保守治疗即可吸收，中至大量气胸者应立即行胸腔穿刺抽气或闭式引流。另经皮肺穿刺向空洞内注入抗结核药引起的出血为少量，在严密观察血压的情况下，一般内科使用止血药即能奏效1,2。六.观察项目（一）痰菌检查 治疗前 3 次痰涂片，1 次痰培养及药敏试验，强化期间每月 2 次痰涂片，1 次痰培养，如出现阴性，连续查痰 3 次，痰菌阴转及疗程结束时各培养 1 次。巩固治疗期间每月 1 次痰涂片，每
8、2 月痰培养 1 次。（二）X 线检查 治疗前及强化期的前 3 个月，每月摄片 1 次，巩固治疗期间每 3 个月 1 次。（三）其它检查 肝功能、肾功能、血常规及小便常规在治疗前及强化治疗期间，每月定期检查一次。以后如有相应症状时可随时复查进行检查。七.疗效判定痊愈：结核中毒症状消失，痰查结核菌连续阴性达半年以上，空洞经 X 线或 CT 证实闭合。显效：无结核中毒症状，痰查结核菌连续阴性达 3 个月以上，空洞体积明显缩小达 1/2 以上。有效：结核中毒症状消失，痰查结核菌连续阴性达 3 个月以上，空洞体积缩小不足 1/2。无效：临床症状无缓解，痰菌阳性，空洞无变化或扩大。八.讨论肺结核是严重危
9、害人体健康的慢性传染病之一，世界卫生组织已采取许多预防和治疗手段。然而近年来结核耐药菌株的出现，给治疗菌阳肺结核带来了困难。因此，寻求一种较有效的治疗手段，尤其对全身化疗效果欠佳，需时较长的难治肺结核，如空洞型菌阳肺结核，已成为当务之急。在结核病变的组织中，由于免疫复合物沉积在血管内引起炎性损害，这种损害尤以小动脉较为突出广泛，血管的损害严重影响了药物在病变组织中的浓度，降低了杀菌的效果。据研究，空洞壁上液化干酪坏死覆盖物中的结核分支杆菌数可达 11071109 且生长繁殖活跃，空洞内传统口服或静脉输入药物，空洞内很难达到最低药物浓度，因而，要提高治疗效果必须提高病灶局部药物浓度。CT 引导下
10、在空洞内注入药物凝胶一方面起到机械闭塞作用，造成空洞内缺氧，不利细菌生长；另一方面，在空洞内局部药物浓度高，缓慢释放，存留时间长，尤其抑制或杀死了受药物影响进入“延缓生存期” ，经过几天后又重新开始生长的结核杆菌，大大促使了痰菌阴转及空洞缩小，闭合。该方法最大特点在于，治疗部位药物浓度高，且药代动力学证明，其血药浓度明显低于口服量的药物浓度，大大降低了药物的毒副作用，提高了治疗的安全性。 此外，还具有减少穿刺次数，而疗效不受影响的优点。综上所述， CT 引导下经皮肺穿刺灌注治疗是目前治疗难治性耐多药肺结核空洞的有效方法， 其有净化空洞，促使痰菌转阴的作用。此疗法的开展将对减少传染源，降低结核疫情，控制结核病流行有重要作用，并且有安全无创，无明显毒性作用，并发症少的优点，值得临床推广应用。【参考文献】1. 王明友，邱春东，胡效坤，等. CT 引导下胸部穿刺术及并发症因素分析.中国 CT 和 MR 杂志，2005，3(2):3134.2. 冯勇，庄一平，张晋，等. CT 引导经皮针吸活检对肺部病变的诊断价值. 中国 CT 和 MR 杂志，2005，3(1):3740.
