1、20 例胃癌患者术后补液临床分析摘 要：目的 观察胃癌患者术后早期肠内营养补液的临床效果。方法 回顾性分析 20 例行近端或远端胃切除手术胃癌患者的临床资料。结果 行胃造口置三腔胃肠管, 置管时间较短, 固定可靠；所有病例术后均随访 624 月, 置管相关近期及远期并发症发生率低,达到了预期营养目标。结论 胃癌患者术后早期肠内营养补液, 操作简单, 效果可靠,并发症低, 耐受性好。尤其适合营养不良的老年胃手术患者, 对功能性胃排空障碍有较好的治疗作用。关键词：胃癌手术后；肠内营养；疗效； 全肠内营养( EN )已广泛应用于临床, 对于常合并营养不良而肠功能较好的胃癌患者术后及时营养支持, 选择
2、何种方式管饲肠内营养至关重要。我科 2008 年 1 月至 2011 年 6 月对胃癌术后患者采用术中置三腔胃肠管早期肠内营养, 取得了较好的临床效果, 现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组胃癌患者 20 例(行近端或远端胃切除术)。其中男 13例, 女 7 例, 年龄 5982 岁, 中位年龄 66.5 岁。所有病例均经胃镜及病理诊断为胃癌, 其中消瘦、营养不良 11 例,合并心肺疾患 6 例,糖尿病3 例。1.2 肠内营养方法 通过三腔胃肠管的空肠营养输入孔输注肠内营养液。术后 68h 开始用温热等渗盐水 200500mL(4060mL/h)持续滴注,如无不适,术后 24 小时
3、以全量肠营养液的 1/31/2 约5001000mL(6080mL/h)滴注,术后 48h 按全量的 1/2 或全量约10001500mL (80120mL/h)滴注。根据体重计算营养液的总量,一般不超过 2000mL。肠内营养制剂可选用医药公司产品，如雷米普利片、肠内营养乳剂(TPF-D)、肠内营养乳剂(TPF-T)、肠内营养多聚合剂等，也可根据临床需要按热卡比例自行配制含纤维素的营养制剂，或添加发酵酸奶(乳酸杆菌)和双叉奶(双歧杆菌)。1.3 三腔胃肠管及术中置管方法 三腔胃肠管全长 150cm, 近端有 3 个孔: 空肠营养输入孔、胃减压压力调节孔、胃减压孔。空肠管可达 Treitz 韧
4、带下 1520cm。术中于胃前壁戳口置入, 空肠营养管远端入空肠, 胃壁戳口行双层荷包缝合自左上腹壁引出并固定。1.4 统计学方法 计量资料以均数标准差表示, 组间比较采用 t 检验, P0.05 为差异有显著性意义。2 结果所有病例均随访, 随访率 100%, 随访时间术后 624 月。术中胃造口置三腔胃肠管不但能进行胃肠减压,同时能早期(术后 68h)进行EN。EN 后 1 周各项营养及生化指标均优于 EN 前, 差异有显著性意义(P0.05)；置管相关近期、远期并发症低。表 1 患者 EN 前、后各项营养及生化指标比较3 讨论胃癌患者以老年人居多, 常伴有不同程度营养不良、心肺疾患。术后
5、早期即开始营养支持, 对于减少术后并发症, 促进康复至关重要。目前普遍认为, 只要消化道功能存在, 选择 EN 优于肠外营养(PN)；小肠在术后 612 小时就已基本恢复功能并可接受营养物质的输注,改变了以往认为胃肠道术后 37 天恢复功能后方可进行 EN 的传统观念。胃癌术后为减少腹胀呕吐常需要实行胃肠减压, 普通胃管往往在术前患者清醒时就已放置, 至术后胃肠功能恢复(术后 3 天左右), 胃潴留患者放置时间更早、更长, 较长时间放置胃管, 导致鼻咽部不适、疼痛、分泌物增加、咳嗽咳痰, 对合并慢性阻塞性肺部疾患者, 可使原有症状加重, 导致肺部感染, 甚至死亡。胃癌术后实施肠内营养途径很多,
6、 鼻胃管、鼻肠管虽可实行 EN, 但功能单一, 不具备胃肠减压功能。由于术后疼痛、导管较长、固定不可靠易扭曲脱落, 限制了下床活动, 且二者均可导致鼻咽部不适、鼻腔溃疡糜烂、肺部感染。鼻胃管不能过早实行 EN, 需待胃功能恢复后方可实行。由于上述原因, 患者往往不能耐受鼻饲管, 不能保证 EN 较早较长时间实行, 达不到预期营养的目的。而三腔胃肠管的胃调节管置于胃腔, 每日胃引流量能完全达到普通胃管的减压目的；其空肠管置于屈氏韧带以下 1520cm 空肠处, 能保证术后早期(68 小时)肠内营养输注,由于是术中放置, 置放部位准确, 也不易扭曲, 且缝合固定于腹壁, 导管固定可靠不易随体位改变
7、, 保证了导管输注通畅。由于是术中放置三腔胃肠管, 患者没有“畏管”心理, 术后也不会诱发鼻咽部不适而加重肺部感染症状。因此三腔胃肠管是胃癌患者术后实行胃肠减压及早期 EN 的完美结合, 是实施 EN 的最佳途径之一, 尤其适合老年合并心肺疾病患者。由表 1 可以看出术后积极进行早期 EN, 能尽快改善患者营养状况, 有助于胃肠功能恢复, 防止菌群失调细菌易位, 且实施方便, 发生并发症低而易于处理。EN 最常见并发症是腹泻, 可以通过调节滴注速度、营养制剂的温度及总量或加入肠道益生菌(酸奶)来改善。胃癌手术后出现残胃功能性排空障碍时有发生,本组出现 1 例, 目前没有特别有效的治疗方法, 保
8、守治疗时间较长, 持续胃肠减压致水、电解质及胃酸丢失较多,且需长期输液及营养支持, 如使用三腔胃肠管, 可将经胃减压管外引流的胃液、返流的胆汁通过空肠营养输入管回输入小肠, 同时输注 EN 液, 保证水电解质平衡, 患者不需长时间静脉输液 , 减少了痛苦及费用。对晚期胃癌无法切除者, 如术中能置放三腔胃肠管, 则可离院不需靠静脉输液维持生存, 在家进行家庭肠内营养(HEN ), 减少了医疗资源的浪费。参考文献1张建勋,杨培民,黄正东.高龄胃癌 79 例临床处理探讨实用医学杂志J.2000,16(2):95- 96.2郭志义,胡阳,庞明辉,等,高龄胃癌老人的围手术期处理及营养支持J.中国实用外科杂志,2005,25(3):154-156.3欧希龙,邱海波,杨丹宁,等.经皮胃镜下胃和小肠造瘘术建立肠内营养途径J.东南大学学报,2006,25(4):289-291.4郭志义,庞明辉,何学文,等.老年胃癌术后胃肠减压及早期肠内营养置管方式的探讨J.四川医学,2009,30(6):828-830.5陈涛,田伏洲,周庆贤.胃大部切除术后残胃功能的排空障碍 12 例诊断分析J.中国普外基础与临床杂志,2002,9(1):43.6朱晋国,任建安,王新波,等.肠液回输对肠外瘘患者肠内营养物质吸收的影响J.中华普通外科杂志,2006,21(10):724-726.
