1、46，XY 单纯性腺发育不全的治疗（附 2 例报告）【摘要】 目的 探讨 46，XY 单纯性腺发育不全病人的病因、临床表现及治疗方法。方法 对 2 例染色体核型为 46，XY 单纯性腺发育不全病人的临床资料进行分析。结果 2 例病人的生长和智力发育均正常，两臂与地平行伸展开两手中指的距离等于身高。原发闭经，青春期有女性第二性征发育，有阴毛、腋毛，乳房发育可。病人均有阴道, 行人工周期月经治疗有效。2 例行腹腔探查术，术中均可见到发育不良的子宫、发育欠佳的输卵管、条索状性腺组织以及实性包块。手术切除包块及条索状性腺组织，病理诊断均为无性细胞瘤。结论 对生殖器官发育不良病人应常规行染色体检查；对
2、46，XY 单纯性腺发育不全病人应尽早切除性腺，通过性激素替代治疗提高病人生活质量。 【关键词】 染色体 人 性腺发育不全 46 XY 染色体畸变 ABSTRACTObjectiveTo study the causes, clinical manifestations and therapy of pure 46, XY gonadal disgenesis. MethodsClinical data of two cases with pure 46,XY gonadal disgenesis were analyzed. ResultsOn examination: normal gro
3、wth and intelligence, primary amenorrhea, normal secondary sex characters, normal vagina, normal breasts and external genitalia were recorded. A dysplastic uterus and fallopian tubes, streak gonads, and solid mass were seen at laparotomy for the two patients. The mass and streak gonads were resected
4、 for histology with the diagnosis of disgerminoma. ConclusionChromosome examination should be conducted as a routine for patients with poorly developed genital organ. For those with pure 46, XY gonadal disgenesis, the sex gland should be removed early, to improve their quality of life by hormone rep
5、lacement therapy. KEY WORDSChromosomes, human; Gonadal dysgenesis, 46, XY; Chromosome aberration 46，XY 单纯性腺发育不全属男性假两性畸形，大多数病人以原发性闭经及不孕就诊，而其性腺易发生恶变，应引起临床重视。因本病临床少见，对其可能认识不足，容易延误诊断及治疗。本文对 2 例该病病人的临床资料进行分析，以期提高该病的诊治水平。 1 临床资料 1.1 病例报告 例 1，29 岁，已婚，因原发性闭经，不孕 3 年，发现子宫肌瘤 2 年于 2007 年 11 月入住我院。病人因无自发月经初潮，9 年
6、前服用乙菧酚月经初潮，量少，无痛经。4 年前超声检查示幼稚子宫，行人工周期月经治疗可来潮。3 年前性激素检查：卵泡刺激素（FSH） 23.99 U/L,黄体生成素（LH） 12.00 U/L,雌二醇（E2）20.39 ng/L,睾酮（T）0.354 g/L,催乳素（PRL） 560 mU/L。2 年前超声检查发现子宫肌瘤。染色体检查: 核型为 46，XY。病人拒绝手术探查。此次因肌瘤生长迅速而入院手术探查。追问病史，病人 17 岁时阴毛、腋毛发育，乳房发育稍早。体格检查：身高 162 cm，体质量 65 kg，女性外貌，智力正常，两臂与地平行伸展开两手中指的距离（简称指距）等于身高，喉结不明显
7、，乳房发育正常，双侧乳头略小，乳晕浅。妇科检查：阴毛少，大阴唇欠饱满，小阴唇发育一般，阴道通畅，宫颈小，光滑，宫体如孕 3 个月大，形态不规则。B超检查示：子宫后壁见 6.6 cm6.0 cm 低回声结节，外突，其内见钙化灶；双侧卵巢探查不清。泌尿系 B 超示：右肾窦分离约 1.7 cm，右输尿管上段扩张约 0.6 cm（右肾轻度积水） 。盆腔 CT 示：盆腔内不规则软组织包块阴影，与子宫分界不清，其内可见点状钙化影。再次染色体检查：核型为 46，XY。 例 2，21 岁，未婚。以原发性闭经于 2007 年 2 月入我院就诊。病人述 15 岁出现阴毛及乳房发育。查体：身高 164 cm，体质量
8、 55 kg,完全女性外貌，智力正常，指距大于身高，无喉结，乳房有发育，乳头略小。妇科检查:阴毛稀少，小阴唇发育欠佳，阴道长度约 8cm。超声及 CT 检查未见异位睾丸，子宫存在，未探及卵巢。染色体检查：核型为 46，XY。性激素检查：FSH 73.00 U/L,LH 24.00 U/L, E25 ng/L, T 46.05 g/L, P 0.53 g/L，PRL 7.82 g/L。 1.2 治疗方法及结果 例 1 行剖腹探查术。术中见：盆腔内实性包块，大小约 12 cm10 cm10 cm，外形欠规则，表面不平滑，前方与大网膜粘连包绕，分离后发现为右附件区包块侵犯子宫，双侧输卵管组织大小约
9、7 cm1 cm1 cm，其下方见乳白色条索状物，未探及明显睾丸及卵巢组织。快速活组织病理检查结果为无性细胞瘤。术中行子宫和双附件切除及大网膜切除。术后病理检查结果示右附件无性细胞瘤，并子宫及大网膜转移，左侧条索状组织内见少许卵泡膜细胞；输卵管未见特殊。术后 4 个月性激素检测：FSH 49.29 U/L,LH 10.88 U/L, E2 18.59 ng/L, T 0.42 g/L, P 0.92 g/L， PRL 4.53 g/L。术后给予 PEB 方案化疗，已化疗 5 次。病人现一般情况良好。 例 2 行腹腔镜盆腔探查术。术中见：子宫体较小，双侧输卵管存在，左附件区见直径 4 cm 的包
10、块，触及有坚韧外膜；右附件区有 2 cm1 cm质软包块，余未见明显异常。行双侧附件切除。术后病理检查示：右附件无性细胞瘤，伴有耗尽的性母细胞瘤。术后 1 年性激素检测：FSH 29.54 U/L,LH 96.86 U/L,E2 5 ng/L,T 0.289 g/L,PRL 14.03 g/L。术后一直用性激素周期疗法，5 个月有月经来潮。 2 讨 论 XY 单纯性腺发育不全属男性假两性畸形，较为少见。染色体核型为46,XY 的个体发育为男性需要两个条件:睾丸决定因子促使睾丸形成,然后睾丸分泌苗勒管抑制因子(MIS)和 T。MIS 抑制输卵管和子宫的发育,而 T经 5 还原酶转化为双氢睾酮(D
11、HT)后促使男性外生殖器发育。胚胎早期的睾丸分泌睾酮和 MIS，前者使中肾管发育成男性生殖器，后者使副中肾管退化。在胚胎发育过程中性染色体虽然正常，但由于某种因素导致胚胎早期睾丸停止发育，不分泌睾酮和副中肾管抑制因子时，则中肾管由于缺乏睾酮刺激导致退化，未能向男性发育，而副中肾管未被 MIS 抑制发育为输卵管、子宫与阴道上段，外生殖器不受雄激素影响发育成女性外阴。其临床表现为女性内外生殖器官，双侧条索状性腺，染色体为46，XY，临床称为 XY 单纯性腺发育不全。因由 SWYER 于 1955 年首次描述，故又称 SWYER 综合征。目前认为，46,XY 单纯性腺发育不全的主要病因是由于 SRY
12、(Y 基因性决定区)基因的异常或 SRY 蛋白作用所必需的另一种基因的功能丧失。有研究表明，在男性分化过程中,在有睾丸、睾丸正常分泌 T、 T 能正常发挥作用的 3 个条件下,中肾管分化为男性内生殖器官。泌尿内生殖窦分化为男性内生殖器的过程也依赖于 T 及其转化而来的 DHT 的作用。而在男性青春期发育即维持男性性成熟和第二性征生殖调节过程中，T 同样起关键作用。如果睾丸及其功能缺陷,或 T 和 DHT 不能发挥正常作用,则不论遗传性别如何,其内生殖器官将缺如或发育不完全,外生殖器官表现为女性1 。 文献报道，46,XY 单纯性腺发育不全病人的生长和智力正常，社会性别为女性。部分病人可能上肢长
13、，指距大于身高；临床表现为原发性闭经，青春期大都无女性第二性征发育，阴毛、腋毛无或稀少，乳房发育不良。内外生殖器发育幼稚，有输卵管、子宫与阴道。用雌-孕激素序贯疗法治疗有月经来潮。本文 2 例病人社会性别为女性，都有第二性征的发育，只是发育较晚，乳房的发育一般，乳头发育小，外阴发育基本正常，1 例结婚病人性生活和谐。2 例病人的雌激素水平极低，血清促性腺激素水平升高，术后升高尤为明显，可能与性腺无性细胞瘤的切除有关；T 不高，所以 2 例病人没有明显男性体征。此类病人需与完全性雄激素不敏感综合征和 46,XY 的 172 羟化酶缺乏鉴别。XY 单纯性腺发育不全病人乳房发育不良,有阴道和子宫,人
14、工周期月经治疗有撤退出血,性腺为条索样组织;完全性雄激素不敏感综合征病人的乳房发育,阴道呈盲端,无子宫形成,人工周期月经治疗无反应,性腺为发育不良的睾丸;而 172羟化酶缺乏病人虽亦无乳房发育,阴道呈盲端,人工周期月经治疗无反应,但病人常伴有高血压、低钾血症。这 3 类病人染色体均为 46,XY,外生殖器均表现为女性,但由于病因不同,临床表现有所差别。 含 Y 染色体的性腺发育不全病人性腺发生肿瘤的可能性较大。有资料显示，异常性腺极易发生肿瘤，恶性肿瘤的发生率高达 2560，以性母细胞瘤和无性细胞瘤多见，大多发生在儿童期和青春期，可能与条索状性腺的异常组织和腹腔内环境相互促进而诱发，也可能与其
15、基因突变有关2 。本文 2 例病人中 1 例 2 年前即发现盆腔包块，因误诊为子宫肌瘤而未引起重视，手术时发现性腺无性细胞瘤属晚期，已侵犯子宫和网膜组织；另 1 例术前并未发现包块，只为进一步确诊行腹腔镜探查，术中发现一侧附件为无性细胞瘤。所以，目前主张尽早切除双侧性腺以防恶变。SCHELLHAS3复习文献后报道，在性腺发育不良 25 例病人中，有 15 例染色体组型 46，XY 者恶变为无性细胞瘤。有研究表明，病人于青春期后年龄越大，恶变机会越多4 。因此，一旦确诊，宜及早切除双侧性腺，即使是条索状性腺亦应切除。 目前，对 46,XY 单纯性腺发育不全的治疗主张采用性激素替代治疗，到达青春期
16、后，应给予周期性雌-孕激素替代治疗以促进女性第二性征的发育或月经来潮，并预防骨质疏松。对其发育不良性腺主张及早手术切除。孙爱军等5行腹腔镜下性腺切除术 17 例，取得满意效果。腹腔镜可代替剖腹探查行性腺探查、性腺活检、切除有恶变可能的性腺等。另外，已有 XY 单纯性腺发育不全病人通过供卵和体外胚胎移植（试管婴儿）成功妊娠的报道6 。CHEN 等7报道 1 例 XY 单纯性腺发育不全病人切除双侧性腺后，行雌-孕激素替代治疗，应用供卵及胚胎移植成功获得足月双胞胎。可见，术中预防性切除双侧性腺，保留子宫，术后行周期性雌-孕激素替代疗法，借助先进的辅助生殖技术，此类病人有望获得生育。 【参考文献】 1
17、 郁琦,鹿卿,孙爱军,等. XY 单纯性腺发育不全 10 例分析J. 中国实用妇科与产科杂志, 2006,22(9):685-687. 2 COUTINA S, HAMYA, FONDEVILLAM, et al. Pure 46XY gonadal dysgenesisJ. J Gyneeol Obstet Biol Reprod, 1996,25(8):792-796. 3 SCHELLHAS H F. Malignant potential of the dysgenesis gonadJ. Obstet Gynecol, 1974,44:298-299. 4 张启璃,华钰,张宛明,等. 原发性闭经细胞遗传学的初步报告J. 中华妇产科杂志, 1982,17:201. 5 孙爱军,奚水,郁琦,等. 腹腔镜下性腺切除术 17 例临床分析J. 中华妇产科杂志, 2006,41(2):64-65. 6 FRYDMAN R, PARNEIX I, FRIES N, et al. Pregnancy in a 46,XY patientJ. Fertil Steril, 1988,50:813.
