1、SWEET 综合征 1 例临床分析及文献复习【关键词】 SWEET 综合征;诊断;治疗Sweet 综合征又称急性发热性嗜中性皮病(acute febrile nurtrophilic dermatosis)，主要以四肢、颈部、面部突然出现疼痛性红色结节或斑块伴发热为临床特征，组织病理表现为真皮大量中性粒细胞浸润。由于其和风湿免疫相关性疾病的皮疹容易混淆，故常常在临床中造成误诊。现将 1 例该患者的临床资料进行分析报告如下。1 临床资料患者，女，75 岁。 2010 年 1 月出现发热，T38.8，双手红斑，高于皮肤，皮温升高，边界清楚，大小不一，有的呈环形，有的红斑根部有假性水疱形成，其主要分
2、布于手背、掌心、掌根部。实验室检查：WBC 11.2109/L，N 82.8%。粪常规(-)，尿常规(-)。血生化：基本正常; 免疫：抗“O”1220U/ml，CRP 94.3mg/L，ESR 98mm/h，ANA 定量(-)，ENA 抗体谱(-);皮肤活检：真皮可见血管周围弥漫性中性粒细胞浸润。结合其临床表现和组织病理改变，诊断考虑：中医：风毒肿(热毒内蕴)。西医：Sweet 综合征。治疗给予甲强龙 40mg qd5d，后逐渐减量，并抗感染，中药以清热解毒，凉血消斑治疗后好转。2 讨论2.1 发病机制Sweet 综合征首先于 1964 年由英国皮肤科医生 Sweet 报道1， 1986 年
3、Su 等报道药物可诱发本病并提出本病的诊断标准;1996 年 Walker修改了诊断标准。该病多见于女性，男女比例为 1:3，以 3050 岁为多，也可影响到青年和儿童。有报告最小的 Sweet 综合征患者为出生后 35 天的婴儿。与恶性肿瘤相关的 Sweet 综合征中，性别比例为 1:12。其发病机制尚不明确，但它伴随的发热与外周血白细胞增多提示该病是一种脓毒血症过程，许多典型的 Sweet 综合征在皮损出现 13 周前有上呼吸道感染、扁桃体发炎或流感样症状;而有些研究证实 Sweet 综合征有耶尔森菌所致的肠道感染，用抗生素治疗后症状缓解，但是抗生素治疗通常不能影响疾病的发展过程3。Miz
4、oguchi 等4报道，HLA-B54 的频率在Sweet 综合征的患者中为 46.4%，而健康人群仅为 14.4%，因此认为该病是一种免疫遗传性疾病;而从皮损、病程、对皮质类固醇的治疗反应分析，本病可能是对细菌、病毒或肿瘤抗原的一种超敏反应 3。Bourke 等5对 12 例患者皮损进行了免疫组化检测，发现表皮有 IL-1、IL-1 表达，真皮乳头毛细血管内皮有 IL-1 表达。真皮皮损处中性粒细胞及组织细胞均增多，以前者明显，故认为中性粒细胞在本病发病中起重要作用，而 IL-1 可能为本病的重要介质。最近，Giasuddin 等6检测了患者血清中 IL-1、IL-1、IL-2、INF-、I
5、L-4 水平，发现前 4 者显著增高，IL-4 在正常范围内，提示本病的发生可能与 Th1、Th2 细胞因子平衡失调有关，在发病中起重要作用的介质可能是 Th1 型细胞因子。2.2 临床分类Sweet 综合征可分为 3 类3：(1)经典性或者特发性 Sweet 综合征，多与上呼吸道或胃肠道感染、炎症性肠病及妊娠有关;(2)恶性肿瘤或副肿瘤相关性 Sweet 综合征，此病的急性发作或复发与癌症的存在相关;(3)药物所致 Sweet 综合征最常见于患者接受过 G-GSF 治疗或用过一些抗菌药物者，如米诺环素、呋喃妥因以及抗癫痫药、抗高血压药、口服避孕药等治疗。伴有肿瘤的患者以老年人居多，皮损可发生
6、在黏膜部位，复发较常见，通常皮损的再现提示恶性肿瘤的复发。2.3 临床表现Sweet 综合征最显著的特点是发热、中性粒细胞增多、疼痛的斑块或结节。发热可先于皮疹数天至数周，或同时发生，伴有关节痛、无力、头痛、肌痛等;部分与恶性肿瘤相关及特发性病例中，无发热，白细胞计数可正常7。典型皮损为具有触痛的红色或紫红色丘疹或结节，常对称分布，好发于上肢、面部和颈部、皮损有透明水疱样外观(称为假性水庖，系继发于真皮上部明显的水肿)，但触之为实质性的。在数天至数周内皮损增大，可融合成不规则形，境界清楚。少数患者皮损表现为脓疱性皮病，其特点是局限于手背部位，皮肤组织病理显示中性粒细胞浸润和白细胞碎裂现象，但无
7、坏死性血管炎。皮肤外表现：本病可累及骨骼、中枢神经系统、眼、小肠、肝脏、心脏、肾脏、支气管、肺及肌肉。Marie等8报道 1 例 25 岁伴 Crohn 病的 Sweet 综合征患者于下肢皮损下方发生无菌性骨炎;眼部受累可表现为结膜炎、巩膜外层炎，有时出现结膜出血、青光眼、虹膜炎、眼部充血。Wilson 等9报道 1 例与类风湿关节炎相关的 Sweet 综合征发生溃疡性角膜炎，其关节炎、眼部症状和皮肤损害均随环孢素的应用和停药而消失和出现。2.4 实验室检查实验室检查不具有特异性。最主要是血沉增快(90%)、外周血白细胞增多(60%)、中性粒细胞增多(70%)和核左移(50%)，但亦有些经组织
8、病理检查确诊的病例中，并非均有外周血白细胞增多，尤其在合并恶性肿瘤者，可出现贫血、中性粒细胞正常或减少和血小板减少的现象。2.5 组织病理改变本病最显著的组织病理学特征有：真皮浅层密集的中性粒细胞浸润，为弥漫性浸润或血管周围浸润，并常见核尘。在深的结节性皮损中，中性粒细胞浸润可达皮下组织，真皮乳头水肿，内皮细胞肿胀，小血管轻度扩张。在髓样白血病相关的 Sweet 综合征中，皮损可见有白血病细胞的浸润10。2.6 诊断有学者2提出 Sweet 综合征必须满足两个主要标准和两个次要标准才能确诊。主要标准：(1)突然发作的触痛性红色斑块或结节，伴有水疱、脓疱或大疱;(2)真皮内有显著的中性粒细胞浸润
9、，而无白细胞碎裂性血管炎。次要标准：(1)发病前有非特异性呼吸道或胃肠道感染，疫苗接种史，或伴有：a 炎症性疾病，例如慢性自身免疫病、感染;b 血液增生性疾病或恶性实体肿瘤;c 妊娠;(2)伴有周期性全身不适和发热(T38);(3)发作期实验室检查：ESR20mm/h;C 反应蛋白阳性;外周血涂片中嗜中性分叶核和杆状核白细胞70%;白细胞增多8000(4 项中有 3 项);(4)系统使用糖皮质激素或者碘化钾有良好效果。药物诱发的 Sweet 综合征符合以下 5 项标准3：(1)突发的疼痛性红色斑块或结节;(2)组织病理学上真皮密集的中性粒细胞浸润，而无白细胞碎裂性血管炎的证据;(3)发热超过
10、38;(4)发病与用药明显相关;(5)停用有关药物或系统应用糖皮质激素后皮损很快消退。2.7 鉴别诊断Sweet 综合征一般需要与以下几种疾病相鉴别。(1)坏疽性脓皮病：两者伴有相似的疾病，特别是炎症性肠病和恶性血液疾病。在早期损害上他们的组织学变化实际上是相同的。但是坏疽性脓皮病患者通常没有系统症状和异常实验检查结果，而这些常见于 Sweet 综合征。(2)多形红斑：早期皮损两者相似，但 Sweet 综合征皮损不对称，无典型口腔与生殖器受累，且皮损压痛是其早期皮损形态学的特点。(3)结节红斑：两者发生部位不一样，Sweet 综合征皮损很少单一累及双腿。(4)在临床上，Sweet 综合征透明的
11、假性水庖，单一的皮损与单纯疱疹病毒感染相似11，但是皮肤病理活检能鉴别。(5)Sweet 综合征单个板块需要与持久性隆起性红斑性鉴别，持久性隆起性红斑病理提示：白细胞碎裂性血管炎。而Sweet 综合征组织病理示真皮内密集的中性粒细胞浸润，但血管壁上无纤维素样物质沉积，不是一个真正的血管炎。2.8 西医治疗不是所有的 Sweet 综合征都需要进行治疗，有些特发性患者不经任何治疗可自愈。在一些实体肿瘤相关的 Sweet 综合征中，伴随肿瘤的切除，Sweet 综合征症状可得到缓解，药物诱发的 Sweet 综合征一旦停用相关的药物，症状可自发地改善。本病首选的治疗是糖皮质激素，一般在治疗后临床症状能迅
12、速改善，泼尼松初始剂量为 0.51.5mg/(kgd)，随后在 46 周内减至 10mg/qd，对于一些易复发的患者，计量为1030mg/d 或 1030mg，隔日 1 次，持续 2 个月，可以控制病情。另外，冲击治疗已经成功地用于一些难治的 Sweet 综合征。1980 年 Horio 等12首先报告口服碘化钾治疗本病取得良效，碘化钾剂量为 300mg/d，每天 3 次，Horio 等认为其主要作用机制是碘化钾使肥大细胞脱颗粒，并且释放肝素，而肝素具有介导免疫抑制的作用，从而可抑制该病的过敏反应，碘化钾还具有中性粒细胞的趋化作用。Suehisa 和 Tagami13报道口服秋水仙碱治愈 Sw
13、eet 综合征。开始计量为 0.5mg，每日 3 次。非甾体抗炎药如吲哚美辛、萘普生、舒林酸也有效。Saxe 等14于 1978 年首先报告用氯苯吩嗪成功治疗 Sweet 综合征的患者，开始计量为 200mg/d，连续 4 周，随后的 4 周内，剂量减为 100mg/d。氯苯吩嗪能刺激巨噬细胞功能，并且增强中性粒细胞吞噬功能。对本病有效的药物还有氨苯砜、硫唑嘌呤、苯丁酸氨芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、阿维 A 酯、干扰素、环孢素等，但都不作为首选。2.9 中医治疗Sweet 综合征在中医并无此病名，类似属中医“腿游风” 、 “风毒肿”、 “风毒肿”等范畴15。 诸病源候论风病诸候风毒肿：“风毒肿者，
14、其先赤肿飚热，肿上先浆,如火灼是也。 ”千金要方卷二十二廪第六：“廪者，肉中忽生电子如豆粒，小者如黍粟，剧痛者如梅李，或赤或黑同上之应心，根深主肌，经久便四面悉肿泡，黯然紫黑色” 。 医宗金鉴外科心法要诀腿游风：“此证忽生赤肿，形如堆云，焮热疼痛，由荣卫风热相搏，结滞而成” 。方药可选疡科心得集萆薢渗湿汤和萆薢化毒汤合外壳真论五神汤化裁，取其清热利湿凉血解毒之功。方中萆薢、通草、车前草、滑石、生苡米利湿而清热;紫花地丁、印花清热而解毒;丹皮凉血以散瘀;黄柏燥湿以清热;牛膝引药下行，使热毒得清，湿邪得去，经络调畅，诸证自愈。【参考文献】1 Sweet RD.An acute febrile ne
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