1、EN 对胃癌根治术后禁食病人血浆内毒素水平的影响作者：李世宽 周岩冰 张建立 牛兆建 孙振青 吕亮 摘要目的 评价肠内营养（EN）对胃癌根治术后禁食病人血浆内毒素水平的影响。方法 70 例因胃癌行全胃切除术病人随机分为 EN 组和肠外营养（PN）组，各 35 例，分别给予管饲 EN 和外周 PN 支持，测定治疗前、治疗后第 1、3、7 天血浆中的内毒素水平变化。结果 术前和术后第 1 天，EN 和 PN 组内毒素水平无显著性差异（ t=0.539，P 0.05） ，术后第 3、7 天两组血浆内毒素水平较术前增高，差异有显著性（ F=18.910、26.528， P 0.001）;术后第 3、7
2、 天，EN 组内毒素水平低于 PN 组，差异有显著性（ t=2.013、2.867，P 0.05、 0.01 ） 。结论 相对于 PN 而言，EN 可减少胃癌根治术后禁食病人的内毒素移位。 关键词 肠道营养;内毒素血症;胃肿瘤;胃切除术 ABSTRACTObjectiveTo evaluate the effect of enteral nutrition （EN） on endotoxin levels in patients undergoing radical gastrectomy for gastric cancer. MethodsSeventy patients were ran
3、domly assigned to two equal groups. Those in group 1 were supported with postoperative enteral tube feeding， while those in group 2 with parenteral nutrition （PN）. The plasma endotoxin levels were detected before operation and one， three and seven days after operation. ResultsNo difference was obser
4、ved between the two groups preoperatively and on the first postoperative day in the plasma levels of endotoxin （ t=0.539，P 0.05）. At three and seven days after surgery， both groups showed increased levels of endotoxin （ F=18.910， 26.528;P 0.001）. However， EN group demonstrated relatively low level o
5、f endotoxin compared with PN group on the 3rd and 7th postoperative day （ t=2.013， 2.867 ;P 0.05， 0.01）. ConclusionWith regard to parenteral nutrition， enteral nutrition may reduce endotoxin transfer in fasting patients after radical gastrectomy. KEY WORDSenteral nutrition; endotoxemia; stomach neop
6、lasms; gastrectomy 目前，外科学界对于围手术期营养支持对消化道大手术带来的益处已达成共识，其中肠内营养（EN）以其切实的临床效果以及低廉的价格优势更得到青睐。本研究监测胃癌根治术后病人血浆中内毒素水平的变化，以了解禁食状态下不同方式的营养支持对术后内毒素水平的影响，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 因胃癌行全胃切除术病人 70 例，男 47 例，女 23 例;年龄 3972 岁，平均（62.59.8）岁。随机分为肠外营养（PN）和 EN两组，各 35 例，两组性别、年龄、病情等无显著差异。 1.2 手术方式 70 例均行全胃切除术、食管空肠 Roux-Y 吻合术
7、。其中 EN 组 20 例应用荷兰 Nutricia 公司 Flo- care 空肠造口管实施针刺导管空肠造口术1;15 例将 Flocare 鼻肠管引至 Y 吻合口以下。 1.3 营养实施方法 1.3.1PN 组 术后 1 d 实施外周静脉全合一营养（配方为脂肪乳、复方氨基酸、葡萄糖、电解质、维生素、微量元素等，糖脂比不拘） ，热量（包括其他治疗性液体中葡萄糖所含热量） （4180418） kJ/d，7 d 总热量（29 2602 926）kJ。术后 8 d 进流质饮食。 1.3.2EN 组 术后 1 d 外周静脉补充一般液体;经 Flocare 管缓慢输入等渗盐水 500 mL。术后 2
8、d，管饲 EN 制剂（能全力） ，能全力按文献1方法配置和输注，液体量不足者，以葡萄糖和电解质液体补充。7 d 总热量与 PN 组一致（包括静脉其他治疗性和补充性液体中葡萄糖所含热量） 。术后 8 d 进流质饮食。 1.4 检测方法 分别于术前、术后第 1、3、7 天抽取空腹静脉血，采用偶氮显色鲎试验方法检测内毒素浓度。 1.5 统计学处理 数据用 xs 表示，应用 SPSS 10.0 软件进行处理，组间数据比较应用 t 检验，同组不同时间数据比较应用方差分析。 2 结果 EN 组、PN 组术后与术前相比，内毒素水平差异均有显著性（ F=18.910、26.528，P 0.001） 。术前、术
9、后第 1 天，EN 组与 PN 组内毒素值相比差异无显著性（ t=0.539、1.077，P 0.05） 。术后第3、7 天，两组内毒素水平比较，差异有显著性（ t=2.013、 2.867 ，P 0.05、0.01） 。见表 1。 表 1 EN 和 PN 组不同时间内毒素水平比较（略） 3 讨论 胃癌是山东省胶东地区最常见的消化道肿瘤，常行胃癌根治术，尤其是全胃切除术治疗，手术创伤大，手术并发症较常发生。胃癌根治术后的病人一般要持续较长一段时间的禁食状态或限制进食阶段，而手术应激所致的高代谢状态，需要必要的营养支持，通常采用的营养支持方法是 PN。然而 PN，特别是缺乏谷氨酰胺的 PN 可导
10、致胆汁淤积、肠黏膜萎缩，以至细菌及内毒素移位。肠道不仅是传输、消化和吸收营养物质的消化器官，其黏膜还是一道分隔内外环境、保护机体免受微生物等有害物质侵袭的屏障，这种屏障由机械、化学、免疫和生物屏障构成。保持肠黏膜的完整性是保障肠黏膜屏障的基础。在严重烧伤、创伤或应激的情况下，肠黏膜的各种屏障作用均可受到破坏，导致病理状态的出现:小肠绒毛顶端上皮坏死剥脱，固有层裸露，从而导致肠黏膜通透性增加，这为肠腔内毒素吸收入血提供了机会，当然这也是细菌移位的病理基础。细菌移位是肠道内活的或死的细菌及其产物，包括内毒素，通过解剖学完整的肠黏膜屏障侵入肠道以外部位的过程2 。在正常人的远端小肠和结肠里存在着大量
11、细菌和内毒素，正是由于肠道是体内最大的“细菌和内毒素库” ，肠源性细菌和内毒素成为重要的内源性感染源。内毒素是革兰阴性菌的细胞壁最外层结构脂多糖的一部分。它的生物学活性在机体水平表现为发热性、致死毒性，使受感染者体质量减小，出现 SHWARTZMNN 反应、骨髓反应、白细胞及血小板减少等;在细胞水平表现为巨噬细胞的活性化（TNF、IL-1、IL-6 产生） ，阻止巨噬细胞游走、前列腺素的产生和抗肿瘤坏死作用等。而内毒素诱导释放的细胞因子或炎性递质可能导致全身炎症反应综合征（SIRS）的发生，进而可能导致多器官功能障碍综合征（MODS） 。实验证明，创伤应激后内毒素比细菌更容易进入体内，血浆内毒
12、素水平可以比较敏感、稳定地反映机体革兰阴性杆菌感染的动态变化。本研究的结果显示，无论手术后采取何种营养支持方式，血浆内毒素水平均较手术前明显增加，提示手术创伤、应激增加了内毒素移位。本研究旨在探讨营养支持的同时，如何选择合适的方法降低血浆内毒素水平，以减轻全身炎症反应。近年来，PN 在外科大型手术术后营养支持方面占着主导地位，但 PN 的不利之处是显而易见的，临床和动物实验均显示，长期 PN 可导致胆汁淤积、肠黏膜萎缩、黏膜屏障功能受损。而 EN 制剂作为方便的、精细的、化学成分确定的饮食，在胃肠道手术后维护肠道功能与结构方面具有其明显的优势。EN 能显著改善内脏包括肠黏膜的血流灌注，降低肠道
13、的通透性，减少肠源性细菌和内毒素的移位，从而阻止了补体序贯性激活免疫抑制产物的释放，减轻对巨噬细胞的刺激，减少包括 TNF 和 IL 在内的各种递质的产生，由此打破肠源性感染与有害递质间相互促进的恶性循性。彭毅志等3研究显示，早期肠道喂养可降低严重烫伤大鼠肠淋巴液内毒素水平。国内外文献对食管癌手术病人和其他一些消化道手术的研究也显示，EN相对 PN 具有降低内毒素移位的作用46 。本文针对胃癌手术后不同营养支持方式的研究显示，术前两组内毒素水平无显著性差异，术后第3 天，EN 组和 PN 组内毒素水平均升高，提示术后的禁食、手术的创伤应激导致了内毒素移位的增加;术后第 7 天，EN 组由于 E
14、N 制剂对肠黏膜的保护作用，内毒素水平有轻度下降，而 PN 组则因肠道的继续废用，内毒素水平继续升高。提示外科大型手术对机体造成的创伤和应激可导致肠道内毒素移位增加，表现在外周血内毒素水平升高。徐鹏远等7的研究显示，内毒素水平与 APACHEII 评分以及创伤程度呈正比，因此，外科大型手术后应用 EN 能够保护肠黏膜的屏障功能，减少内毒素移位。我们以往的研究显示，给予全胃切除术后病人 EN，不仅可改善病人的营养状况，而且其碱性磷酸酶（AKP）和谷氨酰转肽酶（GGT）等指标均好于 PN支持的病人，证实了 EN 可以减轻或预防胃癌手术后淤胆1，8 。能全力作为整合蛋白制剂可提供各种必需的营养物质，
15、还富含多种膳食纤维，而膳食纤维在结肠内经发酵产生的短链脂肪酸对维持结肠黏膜的结构和功能有重要作用。因此，含膳食纤维的 EN 制剂似乎更能起到减少体内内毒素水平的作用。 参考文献 1 李世宽，周岩冰，张建立，等. 针刺导管空肠造口肠内营养在全胃切除术病人中的应用J.肠外与肠内营养，2003，10（4）:224-226. 2 ALEXANSER J W， BOYCE S T， BABCOCK G F， et al. Theprocess of microbial translocationJ. Ann Surg， 1990，212 （4）:496-510. 3 彭毅志，肖光夏，马利，等. 早期肠道
16、喂养可降低严重烫伤大鼠肠淋巴液内毒素水平J.中华整形烧伤外科杂志，1998，14（2）:83-86. 4 TAKAGI K， YAMAMORI H， TOYODA Y， et al. Modula-ting effects of the feeding route on stress response and endo-toxin translocation in severely stressed patients receiving tho-racic esophagectomyJ. Nutrition， 2000，16（5）:355-360. 5 陈大伟，张一楚，费哲为，等. 肠内营养对外科手术患者血液内毒素水平的影响J.中国临床营养杂志，2001，9（4）:227-229. 6 乔治，黎沾良，李基业，等. 腹部外科手术后肠道细菌移位及肠道屏障的研究J.中华急诊医学杂志，2004，13（10）:664-666. 7 徐鹏远，蒋朱明，孙永华，等. 手术/创伤后外周静脉血内毒素的研究J.中华实验外科杂志，1999，16（4）:298-299. 8 李世宽，周岩冰，张建立，等. 针刺导管空肠造口术肠内营养在胃癌外科治疗中的应用J.中国临床营养杂志，2003，11（3）:173-175.
