1、18F-FDG PET/CT在肺真菌病中的应用体会,王振光青岛大学医学院附属医院PET/CT中心,炎症的概念PET的原理应用体会病例分析,1-1.炎症的基本概念,炎症：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应（inflammation)变质、渗出和增生炎症的经过急性炎症(acute)：以渗出性病变和变质改变为主，炎症细胞浸润以嗜中性粒细胞为主慢性炎症(chronic)：以增生为主，浸润的炎细胞为淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等,1-2.炎症的基本概念,炎症的组织学类型变质性炎：急性重症肝炎、流行性乙型脑炎渗出性炎：浆液性炎、纤维素性炎、化脓性炎和出 血性炎增生性炎：以增生为基本病理变化为主
2、的炎症,1-3.炎症的基本概念,增生性炎：以增生为基本病理变化为主的炎症，多为慢性非特异性炎症增生性炎：浸润细胞为淋巴细胞、浆细胞和单核细胞；炎症细胞引起组织破坏；纤维结缔组织、血管、上皮细胞、腺体、实质细胞增生炎性息肉和炎性假瘤特异性增生性炎（即肉芽肿性炎）：以肉芽肿形成为特点,1-4.炎症的基本概念,特异性增生性炎（即肉芽肿性炎）：以肉芽肿形成为基本特点的炎症肉芽肿：由巨噬细胞及其演化的细胞，呈局限性浸润和增生所形成的境界清楚的结节状病灶。上皮样细胞和多核巨细胞病因分类：细菌（结核和麻风杆菌）、螺旋体（梅毒）、真菌（组织胞浆菌病）、寄生虫（血吸虫病）感染、异物（手术缝线、金属吻合器）和原因
3、不明（结节病）,1-5.如何诊断炎症,增生性炎如何诊断？肉芽肿性炎肺真菌病胸部X线片多层螺旋CTMPRVR动态增强扫描、灌注扫描PET/CT18F-FDG18F-FLT微生物学和或病理诊断,2. PET/CT原理,肿瘤生长需要能量，如同人体运动工作或机器运转需要能量一样,2-1.PET/CT诊断肿瘤的原理,机器运转所需能量汽油、柴油和核能人体运动所需能量葡萄糖、脂肪、蛋白质肿瘤生长所需能量葡萄糖,2-1. PET/CT诊断肿瘤的原理,早在1930年Warburg就发现肿瘤细胞具有葡萄糖代谢增高的特点，表现为对葡萄糖的摄取和代谢速率增加30多年来肿瘤显像表明肿瘤葡萄糖摄取增加研究表明恶性肿瘤细胞
4、膜上糖类物质转运蛋白高表达，主要是GLUT1表达增高,既然肿瘤需要葡萄糖，科学家就给肿瘤供应作了“记号”的葡萄糖,2-1. PET/CT诊断肿瘤的原理,葡萄糖的“记号”18F这种葡萄糖 18F-FDG,1. PET/CT诊断肿瘤的原理,为何18F可以作为标记物,1. PET/CT诊断肿瘤的原理,为何18F可以作为标记物,2-1. PET/CT诊断肿瘤的原理,PET,正电子湮灭辐射现象核素的原子核内多余的质子转变为中子，同时释放出正电子正电子是一种带正电的电子、是电子的反物质正电子与原子核周围的轨道电子（负电子）发生结合，同时释放两个能量相等方向相反的光子(511kev),如何发现光子？,如何发
5、现光子？探测仪,检测人体、环境中辐射线的数量,如何发现光子？PET/CT,检测光子在人体中的分布情况，并直观地显示,图像融合,PET/CT：一次扫描过程中，实现功能与结构图像的同机融合,+,PET,CT,PET/CT,PET/CT图像就象卫星云图早期发现肿瘤、全面评价肿瘤,2-2. FDG PET/CT诊断增生性炎的原理,凡是以无氧糖酵解为获取能量为主要模式的病变都可以摄取18F-FDG，呈放射性浓聚炎性息肉炎性假瘤结核病真菌：肺曲霉病、肺念珠菌病、肺隐球菌病、肺孢子菌病及肺毛霉病螺旋体：梅毒寄生虫：肺血吸虫病异物：手术缝线、金属吻合器原因不明：结节病,CASE1,女，44岁。咳嗽、发热2周右
6、上肺后段肿块代谢异常增高，SUVmax8.4延迟SUVmax9.6,CASE2,男，43岁。咳嗽、咳痰、痰中带血半年余，加重伴低热2周右肺上叶后段和下叶背段不规则肿块，代谢增高，SUVmax8.68，延迟SUVmax10.78纵隔淋巴结和又锁骨上淋巴结淋巴结轻微代谢升高， SUVmax4.15，延迟降低,3-1.18F-FDG PET/CT应用体会,真菌：1998.012007.12,10个城市16个中心474例肺真菌病肺曲霉病(180例, 37.9)肺念珠菌病(162例, 34.2)肺隐球菌病(74例, 15.6)肺孢子菌病(23例, 4.8)肺毛霉病(10例, 2.1%)应用18F-FDG
7、 PET/CT进行肿瘤诊断时，肺真菌病是造成假阳性主要病因之一（结核、炎性假瘤、硬化性血管瘤）,3-1.18F-FDG PET/CT应用体会,肿瘤的定性依然是难点良性肿瘤与恶性肿瘤结核与霉菌肺曲霉病肺念珠菌病肺隐球菌病肺孢子菌病肺毛霉病肺放线菌病影像诊断目的：肿瘤和肉芽肿性炎（增生性炎）鉴别开,3-1. 如何克服PET的缺陷（pitfalls)?,树立综合影像诊断的思维模式多模态影像影像与临床2种或3种显像剂联合显像18F-FDG+11C-乙酸，诊断肝癌、前列腺癌等18F-FDG+11C-MET+11C-Choline，脑胶质瘤诊断18F-FDG+18F-FLT，肺癌与炎性疾病的鉴别特异性显像
8、剂:如肿瘤受体显像，18F-FES用于乳腺癌诊断；肿瘤基因显像，18F-FGCV（阿昔洛韦衍生物）,11C-Choline,18F-FDG,11C-Choline (-),18F-FDG（+）,4-1. 多模态影像诊断肺曲菌病,临床知识中性粒细胞减少或功能受损的患者，发热、爆发性肺疾病长期应用皮质类固醇、恶性肿瘤、糖尿病、酒精中毒、结节病影像知识结节，单发或多发低密度征：中心低密度，梗死所致晕征：结节周围环以磨玻璃样密度血管造影征：结节边缘血管截断空气新月征,4-1. 多模态影像诊断肺曲菌病,临床知识影像知识18F-FDG PET/CT代谢升高（可能）、霉菌球无代谢,4-2. 多模态影像诊断肺
9、隐球菌病,临床知识富含鸽子排泄物的土壤，吸入性正常人群、免疫损伤皆可患病常合并亚急性脑膜炎影像知识单发结节或肿块，可有空洞节段分布的实变免疫损伤：肺泡实变或多发肿块血行播散多发粟粒18F-FDG PET/CT代谢不同程度升高,4-3. 多模态影像诊断肺放线菌病,临床知识属于原核细胞生物，是细菌而不是真菌寄生于口腔和扁桃体（口腔卫生差）肺部脓肿和胸部窦道，引流的脓液中有1mm的黄色颗粒影像知识急性肺泡炎：小片状影、下肺多、不按肺段分布肺内肿块，空洞、胸壁肿块慢性：胸膜和肺内广泛纤维化18F-FDG PET/CT代谢不同程度升高,4-4. 多模态影像诊断肺真菌病,男 27岁。全身骨痛21个月，发热
10、10个月2012年7月相继出现左肩胛区、双下肢肌肉及腰骶部疼痛，自服非甾体类药物可缓解。2012年12月起，双下肢肌肉疼痛渐加重2013年1月劳累后受凉后出现不规则发热，最高38.3，无畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无盗汗，关节肌肉疼痛症状同前。给予静滴青霉素，口服依托考昔等治疗，疼痛症状稍缓解，体温可降至正常，停用依托考昔后症状反复,4-4. 多模态影像诊断肺真菌病,男 27岁。全身骨痛21个月，发热10个月2013年7月，自觉疼痛与症状较前加重，热峰较前升高，最高38.7。9月中旬热峰每天2次，最高38.9，胸腹部及双前臂屈侧先后出现粟粒样丘疹，伴瘙痒。9月26日开始给予规律异烟肼+乙胺丁醇+利福
11、喷丁+链霉素诊断性抗痨治疗,4-4. 多模态影像诊断肺真菌病,影像表现：多系统、多器官受累呼吸系统：肺内多发结节和节段实变，大小0.7-1.2cm，SUV值最高0.5-3.4；右肺下叶团片影，放射性摄取增高SUV值最高2.2淋巴系统：.双侧锁骨上、纵隔、腹主动脉旁、双髂血管旁、盆腔、腹股沟多发代谢增高淋巴结，最高SUV值2.5-7.5骨关节系统：T4-T5椎体两旁、盆腔右侧髂腰肌旁及骶前代谢增高软组织，全身多发骨破坏伴代谢增高血液系统：脾大伴代谢增高，全身骨髓普遍性代谢增高,4-4. 多模态影像诊断肺真菌病,4-4. 多模态影像诊断肺真菌病,拟诊讨论,4-4. 多模态影像诊断肺真菌病,拟诊讨论
12、肿瘤：淋巴瘤。其他实体肿瘤转移不考虑（代谢、软组织肿块、骨破坏特征）感染：结核：骨及周围软组织支持，肺病灶不支持真菌：血行播散确诊：依靠病理和微生物检测,4-4. 多模态影像诊断肺真菌病,奴卡菌感染,4-4. 多模态影像诊断肺奴卡菌病,临床知识需氧放线菌，死物寄生菌免疫功能低下，经气道吸入肺部病灶经血行播散可引起全身病变（脑、皮肤）革兰氏染色阳性的细小分支菌丝影像知识斑片、结节影单发或多发厚壁空洞。可经支气管播散18F-FDG PET/CT代谢不同程度升高,结 论,肉芽肿性炎特点（肺真菌病）慢性过程、病程长免疫损伤或免疫正常，粉尘接触史（有或无）影像特征：无特征，“三无”无典型肺癌特征无典型结核特征无典型肺炎特征18F-FDG PET高代谢，18F-FLT、 11C-Choline无代谢微生物学和或病理学假菌丝、荚膜、45度分枝状菌丝、芽生物、酵母菌等PAS、六胺银染色等,当湛蓝的天空、清新的空气和黄金、钻石、LV包包等一样成为奢侈品时，我们这个社会就“人人平等”了,
